폐렴 케이스 (비효율적 기도청결)

목차

1. 전반적 사정
2. 건강사정
3. 건강문제
4. 간호과정

본문내용

주호소(chief complaint; CC) : chronic cough

현병력(present illness; PI) : 1년에 2번 정도 pneumonia. 마지막으로 2019년 12월에 pneumonia로 LMC 입원함. recurrent LRI(반복되는 하기도 감염) 병력 있고 7/6 chronic cough와 recurrent LRI로 본원 opd 방문함. HM(Abx 포함) 복용하며 경과 관찰 하였으나 기침 조금 줄어드는 것처럼 보이다가 다시 기침 시작하는 양상 보였다고 함. wet cough 양상이고 처음보다는 가래 끓는 소리 덜하다고 함. f/u opd 상 LS cr (+) 로 f/e 및 management 위해 입원함. 외래에서 LS 수포음 청진, 입원 시 수포음과 미미한 천명음 들렸음. 콧물과 코막힘 있음.

1. 질병 및 입원 경험 : 매년 2-3회 폐렴. 매년 2-3회 폐렴으로 LMC 입원.

2. 과거력(past history; PH)
1) 출생력(birth history)
(1) 분만 형태 : 정상분만
(2) 출생 시 몸무게 : 2900g

2) 예방접종(접종의 종류, 접종날짜, 이상반응) :
DPT 5차, 소아마비 4차, A형간염 추가, B형간염 추가, BCG 유, MMR 2차, 생백신 2차, 사백신 미접종, 뇌수막염 3차, 폐구균 3차, 수두 1차

3) 사고와 상해 : 없음

4) 오랫동안 복용하고 있는 약물 : 없음

5) 알레르기(약물, 음식 등) : 없음

2. 활력징후
체온 : 37.3 ℃ 맥박수 : 104 회/분 호흡수 : 22 회/분 혈압 : 100/60 mmHg

3. 신체 사정
피부 : rash(-), petechiae(-), purpura(-)
머리와 얼굴(머리, 눈, 귀, 코, 입, 목) : rhinorrhea (+), nasal stuffness (+),
흉부(폐, 심장) : rale (+), wheezing (+)

참고 자료

없음