"인장기" 검색결과 161-180 / 190,960건

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  [보건복지부] 장기요양기관 변경신고서

  ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] 장기요양기관 변경신고서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않 ... 고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간7일장기요양기관의 장① 성명② 생년월일③ 주소(전화번호: )④ 장기요양기관명⑤장기요양기관기호⑥ 전화번호⑦ 변경사항[ ]장기요양 ... 기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자[ ]입소(이용)정원⑧ 변경내역변경 전변경 후변경일「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고

  서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [보건복지부] 장기요양급여비 납부확인서

  ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] (앞쪽)장기요양급여비 납부확인서발급번호: -수급자 성명주민등록번호-장기요양기관명고유번호(사업자등록번호)장기요양기관 주소(전화 ... 번호)대표자 성명년 장기요양급여비 납부내역구분급여비 내역①총 액(②+③+④)급 여비급여수급자 부담총액②공단부담액③수급자 부담액④수급자부담액⑤수급자부담액(③ ... 기요양기관 장 (인)※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave

  서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [보건복지부] 장기이식의료기관 지정사항 변경신청서

  ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 장기이식의료기관 지정사항 변경신청서※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표 ... [ ]발ㆍ다리[ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈「장기등 이식에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인 ... 를 합니다.접수번호접수일처리기간15일신 청 인성명전화번호기관 명칭소재지변경신청 내용변경사항변 경 전변 경 후기관 명칭소재지대표자 성명적출 ㆍ 이식할장기등[ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [행정안전부] 장기집합투자증권저축 납입증명서

  에 따라 장기집합투자증권저축공제 요건을 갖추어 장기집합투자증권저축납입금액을 위와 같이 납입하였음을 증명해 주시기 바랍니다.년 월 일신청인 (서명 또는 인)위와 같이 장기집합투자증권 ... ■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제60호의13서식] 장기집합투자증권저축 납입증명서① 성명② 생년월일③ 주소④ 계좌번호⑤ 가입일자( )년도 장기집합투자증권저축납입 현황⑥ 월별 ... 저축금액을 납입하였음을 증명합니다.년 월 일(저축취급기관장) (서명 또는 인)작 성 방 법1. 같은 월에 1회 이상 납입한 경우 "⑦ 납입일자"란에는 최종 납입일을 적습니다.2

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.14

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  [보건복지부] 장기구득기관 지정사항 변경신청서

  ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]장기구득기관 지정사항 변경신청서※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.접수번호접수일처리기간15일신청인(대표자)성명 ... 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)보건복지부장관귀하첨부서류1. 장기구득기관 지정서2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부수수료없음처리절차신청서 작성?접 수?검 토?결 ... 전화번호기관 명칭소재지변경신청 내용변경사항변 경 전변 경 후기관 명칭소재지대표자 성명「장기등 이식에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 위와 같이

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [기획재정부] 장기집합투자증권저축 납입증명서

  에 따라 장기집합투자증권저축공제 요건을 갖추어 장기집합투자증권저축납입금액을 위와 같이 납입하였음을 증명해 주시기 바랍니다.년 월 일신청인 (서명 또는 인)위와 같이 장기집합투자증권 ... ■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제60호의13서식] 장기집합투자증권저축 납입증명서① 성명② 생년월일③ 주소④ 계좌번호⑤ 가입일자( )년도 장기집합투자증권저축납입 현황⑥ 월별 ... 저축금액을 납입하였음을 증명합니다.년 월 일(저축취급기관장) (서명 또는 인)작 성 방 법1. 같은 월에 1회 이상 납입한 경우 "⑦ 납입일자"란에는 최종 납입일을 적습니다.2

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.11

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  사회복지 주간보호 급여제공계획변경기록부 서식

  ○○○○센터 장기요양 급여제공 계획 변경기록부 수급자성명 성별/연령 / 인정번호/등급 / 변경일 변경사유 변경 세부내용 작성자 확인자 (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인)

  서식 | 1페이지 | 500원 | 등록일 2024.11.05

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  [보건복지부] 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호)

  ) (서명 또는 인)동의자 (서명 또는 인)국민건강보험공단 이사장 귀하210mm×297mm[백상지 80g/㎡](뒤쪽)작성방법※ 급여제공계획은 개인별장기요양이용계획서의 급여종류 범위 ... ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호)※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상 ... 이 어두운 란은 적지 않습니다.(앞쪽)접수번호접수일①수급자수급자 성명생년월일전화번호(휴대전화번호)장기요양등급장기요양인정번호장기요양인정유효기간개인별장기요양이용계획서 번호

  서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [보건복지부] 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)

  제21조의2에 따라 수급자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.년 월 일장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)동의자 (서명 또는 인)국민건강보험 ... ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상 ... 이 어두운 란은 적지 않습니다.(앞쪽)접수번호접수일①수급자성명생년월일전화번호(휴대전화번호)장기요양등급장기요양인정번호장기요양인정유효기간개인별장기요양이용계획서 번호②동의자성명수급자와의

  서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [보건복지부] 장기등 및 조직 기증자 등록신청서

  ■ 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 장기등 및 조직 기증자 등록신청서※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳 ... 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)주민등록번호기증자와의 관계○○○ 등록기관장귀하첨부서류장기등기증 시1. 「장기등 이식에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 제22조에 따른 ... 에 √표를 합니다.접수번호접수일자처리기간즉시장기등 및조직기증자성명주민등록번호주소(전화번호: )신청내용기증자의유형[ ] 전체[ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 사람기증할장기등

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [기획재정부] 장기저당담보주택에 대한 특례적용신고서

  신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)장기저당담보주택에 대한 대출계약서 1부1. 장기저당담보주택 외의 다른 주택의 토지 및 건축물대장 등본(각 1부)2. 장기저당담보주택의 토지 및 ... [별지 제83호의3서식] 장기저당담보주택에 대한 특례적용신고서소득자①성명②주민등록번호③주소1세대소유주택명세주택구분내역④일반주택⑤장기저당담보주택⑥주택의 소재지⑦면적(㎡)토지건물⑧소 ... 합니다.년 월 일신 고 인 (서명 또는 인)세무대리인 (서명 또는 인)(관리번호: )세무서장 귀하구비서류신고인 제출서류담당 공무원 확인사항(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.11

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  [기획재정부] 장기채권분리과세철회신청서

  [별지 제21호의5서식] 장기채권분리과세철회신청서신청인① 성 명② 주민등록번호③ 주 소신 청 내 용일련번호④ 채권종목 명칭⑤ 채 권 번 호비 고1234567891011「소득세법 ... 시행령」 제187조제2항 단서에 따라 신청일 이후 발생하는 이자소득에 대하여는 장기채권이자소득분리과세신청을 철회합니다.년 월 일신청인 (서명 또는 인)귀하210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

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  [보건복지부] 장기요양기관 (폐업, 휴업, 지정 비갱신) 신고서

  하거나 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않음을 신고합니다.년 월 일장기요양기관의 장(대표자)(서명 또는 인)특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장귀하첨부서류1. 폐업 또는 휴업 ... ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라 ... 고, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일처리기간7일장기요양기관의 장(대표자)① 성명② 생년월일③ 주소(전화번호: )④ 장기요양기관명

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [보건복지부] 장기요양급여 제공기록지(방문간호)

  )□욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등□호흡기간호 □투석간호 □구강간호특이사항확인장기요양요원성명(서명 또는 인)수급자 또는 보호자 성명(서명 또는 인)년 월 ... 관리 등□호흡기간호 □투석간호 □구강간호특이사항확인장기요양요원성명(서명 또는 인)수급자 또는 보호자 성명(서명 또는 인)년 월 일시작시간:종료시간:총시간:기본혈압/맥박체온내용건강 ... 장기요양요원성명(서명 또는 인)수급자 또는 보호자 성명(서명 또는 인)210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)](뒤쪽)작성방법 및 유의사항1.기본: 수급자의 혈압, 맥박

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  [보건복지부] 장기요양급여 제공기록지(복지용구)

  ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] 장기요양급여 제공기록지(복지용구)※ 뒤쪽의 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표 ... 를 합니다. (앞쪽)수급자 성명생년월일장기요양등급장기요양인정번호장기요양기관명장기요양기관기호[ ]구입 [ ]대여①품목명②제품명③복지용구 표준코드④급여비용⑤판매일 또는 대여기간급여비 ... 내역(원)⑥총액⑦본인부담금⑧공단부담액특이사항확인자사업소담당자( 서명 또는 인 )수급자 또는 보호자( 서명 또는 인 )수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타

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  [보건복지부] 장기구득기관 지정신청서

  ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] 장기구득기관 지정신청서※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일처리기간15일기관 명칭전화번호팩스 ... 번호소재지대표자 성명관할 지역「장기등 이식에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)보건복지부장관 ... 귀하첨부서류1. 법인설립허가증 사본 및 정관(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다) 각 1부2.「장기등 이식에 관한 법률 시행령」 제24조에 따른 시설ㆍ장비 및 인력 등

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  [보건복지부] 뇌사판정의료기관 통보서

  ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] 뇌사판정의료기관 통보서뇌사판정의료기관명칭전화번호주소설립연도년 월 일담당자 성명전화번호※ 바탕색이 어두운 란은 신청인 ... 측정기혈액가스검사기(ABGA)「장기등 이식에 관한 법률」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 알립니다.년 월 일담당자(서명 또는 인)국립장기이식관리기관장귀하 ... 첨부서류1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부2.「장기등 이식에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따른 시설ㆍ장비 및 인력을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 각 1부3. 뇌사판정위원회 위원 명단 1부

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  [보건복지부] 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서

  ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않 ... 에 따라 장기요양보험 가입 제외를 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)국민건강보험공단 이사장귀하신청(신고)인제출서류없 음수수료없 음담당 직원확인사항외국인등록증 사본 또는 ... 습니다.(앞쪽)접수번호접수일자처리기간3일①사업장명 칭관리번호소재지②가입자성 명외국인등록번호주 소전화번호국 적체류자격「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2

  서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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  [보건복지부] 유급휴가 보상금 지급신청서

  ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] 유급휴가 보상금 지급신청서※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수 ... 합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)국립장기이식관리기관장귀하첨부서류1. 진료비 계산서 등 신체검사 또는 적출수술 사실을 확인할 수 있는 서류 1부2. 재직증명서 등 근로자의 입원 ... 번호접수일자처리기간90일기증자성명생년월일주소(전화번호: )직 장회사명복귀일재직기간입원기간~ ( )일기증한장기[ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]폐 [ ]췌도 [ ]소장 [ ]골수

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  [보건복지부] 뇌사판정신청서

  ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]뇌사판정신청서신청인성명주민등록번호주소뇌사추정자성명주민등록번호주소신청인과 뇌사추정자의 관계「장기등 이식에 관한 법률」 제17 ... 조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 신청합니다.년 월 일신청인(서명 또는 인)연락처○○○ 뇌사판정의료기관장귀하첨부서류1. 뇌사추정자의 검사기록 사본 1부2 ... . 진료담당의사의 소견서 1부3. 신청인과 뇌사추정자의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부수수료없음210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

  서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13

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