간호관리학/환자안전사례 근본원인분석 보고서

소개

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목차

1. 서론

2. 본론
1) 환자안전관련 사례
2) 근본원인분석을 적용한 사례의 원인
3) 스위스 치즈모형으로 나타낸 사례 예방대책(방어체계)
4) 환자안전

3. 결론

4. 참고문헌

본문내용

환자안전 사건보고체계의 근본 목적은 사건으로부터 ‘경험’ 학습을 하기 위함이다. 이를 위해 사건보고체계에 모든 의료제공자들이 참여하도록 유도하고, 보고에 대한 적절한 대응체계를 구축하는 것이 필요하다. 아주 작은 오류라도 보고하도록 체계적으로 분석하여 근본원인을 찾아 시스템을 개선하는 것이 환자안전사건보고체계의 핵심이다.
본 보고서는 실제 환자안전과 관련된 사례를 바탕으로 근본원인 분석을 적용하여 사례의 근본원인을 파악하고, 이를 스위스 치즈 모형으로 예방 대책을 시각화하여 시스템 개선 방안을 모색하는 것을 목표로 한다. 또한, 환자안전을 위한 QI 활동 사례를 분석하고, 이를 바탕으로 새로운 환자안전 QI 활동 아이디어를 제안하여 환자안전 문화 확산에 기여하고자 한다.

II. 본론
1. 환자안전관련 사례
오른쪽 등 연부조직 양성종양 적출술을 위하여 입원한 환자로, 수술 부위가 표시되지 않은 상태에서 구두로 오른쪽 등의 수술 부위를 확인한 후 수술을 시행하였다. 회복실에서 집도의가 초음파로 확인하는 과정에서 오른쪽 등이 아닌 오른쪽 견갑골아래의 지방종을 제거한 사실을 인지하였다. 그 후 환자 및 보호자에게 다른 부위를 수술한 사실을 알리고, 올바른 수술 부위의 연부조직 양성종양 적출술을 시행하였다.

참고자료

· 엄영희 외(2023). 간호관리학. 수문사.
· 환자안전보고학습시스템, https://www.kops.or.kr/portal/main.do