성인간호학실습 Liver Cirrhosis (간경화, 간경변증) Case Study

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목차

1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
2) 비정상 자료 목록(abnormal data list)
3) 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)
4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
5) 개념도(Concept Care Maps)
6) 간호계획, 수행, 평가
7) 참고문헌

본문내용

1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)

환자명
박OO
성별/나이
F/78
성장과 발달
8단계 노년기

* 입원 사유
반복적인 SBP로 본원 입원 치료 하시던 분으로, 내원 5일 전부터 melena 있었고, 3.4.(화) 01:00 AM부터 Lower Abdomen pain, vomiting 있어 요양보호사 119 신고 후 ER 통해 입원함.

* 내원시 기존의 의학진단명
- SBP
- Liver Cirrhosis

* 현재까지 치료 기술
3/4
Whole Abd. pain으로 내원, paracentesis w/u 결과 SBP 확인, Cefotaxime, Albumin 및 Norpin 사용하며 ICU 입원, Norpin taper 후 142W로 전실
연식식이
체위변경 및 교육 (간병사)

3/6
Ascitis study 상 WBC 3780 -> 5580으로 cefotaxime -> meropenem 교체

3/8
변비 호소하여 dulackhan 처방

3/11
ascitis f/u 결과 WBC 5580 -> 188 호전

3/13
both food pitting edema 호소하여 sms(+)

* 의학 진단명 :
- 주) Spontaneous Bacterial Peritonitis
- 부) Liver cirrhosis

* 과거력
● 내과력(내원질병 외 입원경력 및 복용약물)
● Liver cirrhosis
● 2.7~2.15 SBP로 본원 입원 이력
● 갑상선 기능 저하증
● HTN

- 외과력(내원질병 외 수술경험): (-)

- 수혈경력(여부, 언제): (-)

- 정신질환여부: (-)

- 가족력(family tree ): (-)
* 현재 주요 호소(chief complaint):
● mental : obey / confuse
● general weakness (+)
● hearing difficulty
● general body jaundice (+)
● icteric sclera (+)
● both arm ecchymosis (+)
● abdominal distension (+)
● Abdominal pain (+)
● both. foot pitting edema (+)

참고 자료

송도선, (2018), 자발성 세균성 복막염, 대한간협회
길숙영, (2019), 간호진단, 군자출판사
박은영 외, (2019) 간호진단, 중재 및 결과 가이드 수정판, 현문사
대한진단검사의학회 Lab Tests Online
서울대학교병원 의학정보
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