A+ 정신간호학실습_ 케이스 스터디_양극성 정동장애_진단1개_과정1개

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목차

1. 일반적 사정

2. 현재병력 Current history
1) 주호소 (chief complaints)
2) 현재병력

3. 과거병력
1) Psychiatric history
2) Medical history
3) Alcohol & other substances 음주, 흡연, 기타약물복용 양상

4. 신체검진

5. 발달력

6. 가족관계와 지지체계
1) 가계도
2) 가족관계 : 가족구성원의 성격 및 대상자와의 관계(특성, 역할, 친밀도 등)
3) 지지체계

7. 영적 기능 사정

8. 사회경제적 기능

9. 임상병리 결과

10. 임상심리 결과

11. 약물치료

12. 정신상태검사 (MSE)
1) General Appearance
2) Behavior and activity
3) Attitude to examiner
4) Speech
5) Mood and Affect
6) Perception
7) Thoughts
8) Sensorium/Cognition
9) Judgement
10) Insight
11) Reliability

13. 간호과정
1) #1. 우울감과 관련된 자살행위의 위험

본문내용

2. 현재병력 Current history
1) 주호소 (chief complaints)
•부적절한 행동, 불안정한 정동, 충동조절문제, 대인관계의 문제 - 주치의
•“엄마가 전화를 받지 않으니까 불안해서 죽고싶어요.” - 환자
•“저 원래 어렸을 때부터 자해 자주 해요.” - 환자
•“화가 나면 참을 수가 없어서 주먹으로 벽 쳤는데 뼈가 튀어나왔어요.” - 환자
•“이렇게 자해라도 해야 선생님들이 제 말을 들어주죠.” - 환자
•“제가 화를 잘 못참아서 학교 다닐 때 친구가 없었어요.” - 환자
•“기분이 자주 바뀌어서 병원에서도 OO 언니랑 좀 자주 싸워요.” - 환자
•“솔직히 별로 살고 싶지가 않아요.” - 환자
•“엄마가 면회도 안오고 전화도 안 받으니까 살고 싶지가 않아요.” - 환자
•“밖에 나가면 사고를 많이쳐서 제가 자의로 입원하겠다고 한거예요.” - 환자
•“화가 나면 몸이 부르르 떨리고 틱 증상이 나타나요.” - 환자
•“살기가 싫어요, 사람들이 다 나를 싫어해요.” - 환자
•“살고 싶지도 않고.. 그래서 그냥 자해를 해요.” - 환자
•“병원에서도 자해를 자주 해요.” - 환자
2) 현재병력
•2000년 양극성 정동장애 진단 받은 후 여러 병원을 다니며 입원 생활을 함.

3. 과거병력
1) Psychiatric history
•00병원, - by 환자
•자살력 : 유
- 23년 9월 4일 : 본인 비즈 팔찌를 삼킴.
- 23년 9월 5일 : AAA 건전지 1개를 삼킴.
- 24년 3월 3일 : 날카로운 물건으로 손등을 긁어서 자해하듯이 상처를 만들음.
2) Medical history
→ 해당사항 없음.

<중 략>

5. 발달력

•영유아기, 학령전기
- 계획된 임신으로 부유하지 않은 집안에서 부모님의 싸움을 자주 목격하면서 성장함.
- 7세에 부모님이 이혼하심.

•학령기, 청소년기
- 운동하는 것을 좋아하여 태권도 학원을 다님.
- 13세부터 우울증으로 정신과 진료를 받기 시작함

참고 자료

김성재 외 공저(2023년)/제9판 정신간호총론/수문사