성인간호실습 간호수행항목 사전학습

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본문내용

환자의식Check
간호수행
Glasgow coma scale, LOC 적용법
의미, 목적, 대상, 주의사항
1) 의미
: 의식수준을 사정하고 기록하는 눈뜨기 반응, 언어반응, 운동반응을 점수화하는 Glasgowcoma scale(GCS)이다. 완전 무의식상태를 나타내는 가장 낮은 점수는 3점이고, 정상은 15점이다. 동공의 크기와 모양, 빛에 대한 반응과 대칭성도 평가한다.

2) 목적
: 환자의 의식 수준 평가, 언어적, 물리적 자극에 대한 환자의 반응을 눈의 움직임, 몸의 움직임, 말에 대한 대답 등을 관찰한다.

3) 대상: 두부외상환자 등 의식 수준 사정이 필요한 환자

4) 주의사항
: 대사이상, 저산소증, 신경학적 손상, 마취제 등이 의식수준을 저하시킬 수 있으므로, 상태가 악화되거나 신경학적 손상이 있으면 신속하게 중재할 수 있도록 자주 측정한다.

동공반사, 크기와 대칭성 관찰 및 기록
1) 의미
: 동공반사는 눈에 들어가는 빛의 양을 조절하기 위해서 동공이 커지거나 작아지는 것을 의미한다. 동공은 둥글고 양쪽의 크기가 같아야 한다. 동공의 비정상적 반응과 크기는 약물 사용, 뇌내압 변화, 선천성 기형, 수술 등을 암시한다.

2) 목적 : 제2, 3뇌신경과 뇌간의 상태 사정

3) 대상 : 의식이 없는 환자

4) 주의사항
: 환자가 있는 곳을 너무 밝게 하지 않도록 한다. 의식이 명료한 환자는 똑바로 앞을 바라보도록 하고, 의식이 없는 환자는 정확히 관찰할 수 있도록 정면에서 빛을 비춘다. 동공반응을 검사할 때는 동공의 크기, 모양, 양쪽의 균등성 등을 관찰한다. 빛을 비추었을 때 순간적으로 동공이 수축하는지, 서서히 수축하는지를 관찰한다. 빛을 비추었을 때 부교감신경의 자극으로 즉각적으로 동공수축이 이루어진다. 빛을 비추었을 때 동공 크기의 변화가 과민반응을 보이는지 관찰한다.

참고 자료

성인간호학 제8판, 2022, 유양숙 외, 현문사
기본간호 중재와 술기, 2021, 송경애 외, 수문사
기본간호학Ⅰ,Ⅱ, 2021, 송경애 외, 수문사
질병관리청 국가건강정보포털: https://health.kdca.go.kr/healthinfo/index.jsp