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낙상예방 QI보고서

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최초 등록일
2024.05.11
최종 저작일
2022.11
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소개글

병원에서 이루어진 낙상예방 QI 보고서 작성하여 발표한 자료입니다.(A+ 점수 받음)

목차

Ⅰ.서론
1.주제를 선정하게 된 동기 및 배경
2.문제 개요
1)문제 분석
2)문제 확인
3)원인 분석 결과
3.활동 내용
4.평가 도구
5.정보수집방법

Ⅱ.본론
1.활동 일정
2. 개선 전략 및 개선 활동

Ⅲ. 결론(기대효과)

본문내용

Ⅰ.서론

1.주제를 선정하게 된 동기 및 배경

낙상은 의료기관에서 많이 발생되고 있는 대표적인 안전사고 중 하나로 의도하지 않은 사고에 의한 사망요인 중 주요한 원인을 차지한다. 낙상과 관련된 적신호 사건 발생은 1996년 2건, 2000년 25건, 2005년 47건, 2010년 56건에서 2014년 91건으로 지속적으로 증가 추세에 있어 낙상이 환자 안전에 많은 위협이 되고 있는 것으로 나타나고 있다(TJC, 2015). 낙상은 타박상, 골절, 뇌출혈을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망까지 이르는 문제점을 안고 있기 때문에 예방이 중요하다.
본 ○○병원에서는 입원환자 연령의 비율이 점점 고령화 추세로 이어져 낙상 발생의 증가 가능성을 안고 있다. 특히, 정형외과 환자의 입원비율이 높은 ◌◌병동의 안전사고 중 대부분이 낙상사고인 것으로 확인 되었다. 그러므로 낙상에 대한 인식 증진과 예방활동을 통해 환자의 낙상 발생률을 감소시키기 위한 QI보고서를 작성하고자 한다.

<중 략>

2)문제확인
①2022/01/01- 2022/08/31(1분기,2분기)기간까지 안전사고 총 80 건 중 낙상사고 31건(38%).
②2022/07/31 낙상 기준 환자 31건 중 낙상 고위험군 16건(51%).
③낙상 건수가 가장 많은 발생장소는 17건으로 병실 안에서 발생.
④부서별 낙상발생이 가장 많은 부서는 8건으로 ○○병동으로 확인.
->○○병동을 낙상발생 관리부서로 선정.
⑤낙상발생이 가장 많이 일어난 시간대는 12-18시 11건, 24-6시 9건으로 확인.
⑥낙상발생으로 인한 환자의 신체적 손상 및 심리적 불안감
⑦근무 간호사의 낙상 예방에 대한 자기효능감 감소

3)원인 분석 결과
①낙상사고 건수 31건중 23건인 74%가 보호자 없이 화장실로 이동하다가 낙상사고 발생
②사고유형으로는 신체허약이 9건, 어지러움 4건, 미끄러짐 4건, 침대난간 4건으로 확인(side rail이 내려가 있어서). 그외 목발 사용 중 , 수면 중에, 진정제 등의 약물 투여후, 주사라인에 걸려서, 침상바퀴나 폴대에 걸려서, 휠체어가 고정되어 있지 않아서, 선반의 물건을 집으려다가 낙상 발생

참고 자료

김복남 외 4인(2017). 현장 전문가가 쓴 환자안전 실무지침서. 수문사.
김회창 외 5인(2020). 의료의 질 관리.보문각
이순교 외 5인(2018). 현장 전문가가 쓴 질 향상 및 환자안전 실무가이드. 현문사.
송경외 공저(2021). 기본간호 중재와 술기. 수문사

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