성인간호학실습 간호진단 간호과정 - 뇌경색

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목차

(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

우선순위
간호진단 목록
1
복합적 요인(신체적 기능 저하, 지식 부족, 시야 제한, 낙상 유발 약물복용)과 관련된 낙상 위험성
2
의지 부족과 관련된 비효과적 건강유지 행위
3
당뇨 관리 계획에 대한 불이행과 관련된 불안정한 혈당수치의 위험
4
편마비와 관련된 신체 기동성 장애
5
뇌혈관 손상과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험
6
구음장애와 관련된 언어적 의사소통 장애
7
지식 부족과 관련된 돌봄 제공자 역할 긴장
8
신체활동 저하와 관련된 변비
9
기동력 제한과 관련된 피부 손상 위험성
10
불확실한 예후와 관련된 불안

진단진술: 복합적 요인(신체적 기능 저하, 지식 부족, 시야 제한, 낙상 유발 약물복용)과 관련된 낙상 위험성

<과학적 근거>
낙상 위험성은 신체 손상을 유발할 수 있는 낙상의 우려가 있는 상태를 의미한다. 고령, 인지 상태 약화, 보조기구 사용, 이차 진단, 정맥주사 삽입, 낙상 유발 약물복용 등은 낙상의 위험성을 증가시킨다. 따라서 대상자는 64세로 고령이고 K-MMSE: 18/30, GDS: 3/7로 경도 인지 장애가 있으며 이동 시 휠체어를 사용하고 당뇨의 이차 진단을 가지고 있으며 Lt. arm에 정맥주사를 삽입하고 있으며 중추신경약인 Gliamin Soft Cap. 400mg P.O bid를 복용하고 있어 복합적 요인(신체적 기능 저하, 지식 부족, 시야 제한, 낙상 유발 약물복용)과 관련된 낙상 위험성에 대한 중재가 필요하다.
참고문헌: 원종순 외(2018년), 간호과정과 비판적 사고

<합리적 근거>
․ 객관적 자료
- Rt. Hemiplegia
- Lt. PCA territory infraction
- 어지러움(+)
- Mortor: Rt(4~5/4~5)
- Morse Fall Scale: 60점 -> 낙상 고위험군
- AI 낙상 발생 예측률: 81%
- 우측반맹
- 보호자가 환자를 휠체어에 태우지 않고 부축하여 화장실로 이동함(11/07)
- 허약한 걸음걸이
- 휠체어를 사용함

참고 자료

없음