한컴오피스 
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목차
Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 간호력
Ⅲ. 질병에 대한 설명
IV. 경구, 비경구 투약
Ⅴ. 진단검사
Ⅵ. 각종처치
Ⅶ. 간호과정
Ⅷ. 약물본문내용
환자이름 정○○ 병실 OS(정형외과) 나이 26 성별 M
입원당시 주호소 Lt, 2nd finger injury, Lt. arm pain, Rt. arm pain
발병일시
진단명 Multiple fracture of fingers open 입원날짜
수술명 other repair of hand, fingers and wrist 수술날짜
입원기간 자료수집일
결혼상태 미혼 교육수준 대학교 재학중 직업 대학생 종교 기독교
■ 활력징후
혈압: 130/80 맥박: 88회/분 호흡: 20회/분 체온: 37℃
키: 178cm 체중: 125kg
BSA: 2.486cm² BMI: 39.45
■ 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)
입원경력 있음
천식 (현재Tx 안함) , 5살 공주의료원
통풍 (몇년 전), 엽합의원
■ 현병력
내원 30분 전 발생한 승합차 뒷자석 TA 주소로 본원 ER 내원함.
공주 세종 터널 지난 부근 국도에서 승합차(이스타나, 80km/h이상으로 추정)가 달리다가 돌면서 (단독사고)
흔들리다가 가드레일 받고 창문밖으로 튕겨져 나오게 됨. 안전벨트 미착용, 에어백 터지지 않았으며, 동승자
중 1명(Shoulder pain)외 크게 다친 사람 없다고 함. 이송 중 puse 88회/분, O2 SAT 99%(목이 칼칼하다고
하여 2L 적용) 하였으며 M/S alert하게 유지 됨. 119
■ 가족력 (___에 구체적으로 기술)
고혈압 없음 당뇨 없음 심질환 없음 악성종양 없음 간질환 없음
관절염 없음 혈액질환 없음 정신질환 없음 호흡기질환 없음참고자료
· 을지대학교 9층 정형외과, 신경과 EMR
· 성인간호학 Ⅱ, 수문사, 김금순 외, 2012
· 기본간호학 상, 하, 수문사, 송경애 외 2014
· KIMS 의약정보센터 (http://www.kimsonline.co.kr/)태그
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자료후기
Ai 리뷰이 문서는 입원 중인 환자의 전반적인 건강 상태와 치료 과정을 체계적으로 기술하고 있어 실습 보고서로 적절하다고 판단됩니다.
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