질 분만 CASE STUDY

소개

질 분만 CASE로 간호진단 4개, 간호과정은 총 3개 작성하였습니다.
- 분만진행 과정과 관련된 급성통증
- 회음절개 부위 열상과 관련된 감염 위험성
- 출산의 임박과 관련된 불안

목차

1. 간호력 사정(월경력, 산과력)
2. 분만진행 과정(1, 2, 3, 4기)
3. 임상병리검사
4. 약물
5. 간호과정

본문내용

2) 간호과정 기록지
# 1. 진단명 : 분만진행 과정과 관련된 급성통증

일시
1/4
HOD 1 / POD
사정(A)
주관적자료
- “배가 점점 더 아파요.”
- “0am부터 진통이 있었어요.”
- “진통제 좀 주세요.”
객관적자료
- NRS가 4점으로 측정됨
- 얼굴을 찡그리는 모습을 보임
- 가쁜 호흡을 하며, 식은땀을 흘림
- NST 상 1-2분 간격으로 50-70 torr Ut. contraction 보임
간호진단(D)
분만진행 과정과 관련된 급성통증
간호계획(P)
목표
단기목표
1) 대상자는 2시간 이내에 NRS가 2점 이하로 감소한다.
2) 대상자는 2시간 이내에 통증을 완화시킬 수 있는 방법에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.
장기목표
: 대상자는 퇴원 시에 통증을 호소하지 않는다.
간호계획

[진단적]
① 1시간마다 v/s을 측정한다.
② 통증 발생 부위 및 강도를 사정한다.
근거
[진단적]
① 통증에 의해 교감신경계가 활성화되면 혈압, 체온, 맥박, 호흡수가 상승한다.
② 통증이 발생하는 위치와 양상을 파악함으로써 대상자의 통증에 효과적으로 대응할 수 있다.

<중 략>

# 2. 진단명 : 회음절개 부위 열상과 관련된 감염 위험성

일시
1/4
HOD 1 / POD
사정(A)
주관적
자료
- “회음부가 좀 따끔해요.”
- “간지러워서 긁고 싶어요.”
객관적
자료
- 1/4일 15:30분 중선 회음절개로 질 분만 시행함
- 회음절개 부위가 살짝 부어있고, 붉은색으로 관찰됨
- 패드 착용함
- 혈액검사 결과, WBC 10.21, Seg 76.8, Lymphocyte 14.1로 나타남
간호진단(D)
회음절개 부위 열상과 관련된 감염 위험성
간호계획(P)
목표
단기목표
1) 대상자는 2시간 이내에 감염을 예방하는 방법을 2가지 이상 말할 수 있다.
2) 대상자는 2시간 이내에 감염의 발생을 나타내는 증상을 3가지 이상 말할 수 있다.
장기목표
: 대상자는 퇴원 시까지 회음절개 부위에 감염이 발생하지 않는다.

참고자료

· 없음