성인간호실습 중환자실 케이스 - Imp. pneumonia(폐렴), PJP(폐포자충 폐렴), DAH(미만성 폐포 출혈), ESRD(말기 신질환), sp KTP(신장이식) 간호진단 5개+간호과정 5개

소개글

성인간호실습 내과중환자실 케이스입니다. Imp. pneumonia, PJP, DAH, ESRD, sp KTP 진단 받은 환자입니다.
환자 과거력+검사 결과+투여 약물+간호진단 5개+간호과정 5개+진단 자가학습
교수님께 피드백받고 빨간색으로 수정한 과제입니다. 성적은 A+ 받았습니다.

목차

가. 자료수집
A. 일반 정보
B. 건강력
C. 생활양식
D. 신체사정
E. 진단적 검사
F. 투여 약물 (진한 색깔 칸-infusion pump 통해 항상 주입되는 약 / 옅은 색깔 칸-시점 당시 투여된 약 / 하얀 색깔 칸-다른 날 투여된 약)

나. Data Clustering & Preliminary Diagnosis (시점: 10/5)

다. Nursing Diagnosis

라. 간호과정
A. #1. 간호진단 (시점: 10/5): 감염으로 인한 호흡부전과 관련된 가스교환 장애
B. #2. 간호진단 (시점: 10/5): 고용량 약물 복용으로 인한 불안정한 혈당수치의 위험
C. #3. 간호진단 (시점: 10/5): 신장의 조절기전 부전과 관련된 체액 과다
D. #4. 간호진단 (시점: 10/5): 소화기능 미숙으로 인한 영양 불균형: 신체 요구량보다 적음
E. #5. 간호진단 (시점: 10/5): 신체적 부동으로 인한 욕창의 위험

바. 진단에 대한 자가학습

본문내용

- 주 증상: dyspnea
- 진단명: Imp. pneumonia, PJP, DAH, ESRD, s/p KTP
- 입원동기: 상환 known s/p KPT로 본원 f/u 하시는 분으로, 상기일부터 cc 지속되어 본원 opd에서 chest CT 촬영 후 pneumonia 소견 보여 opd 통하여 내과 일반병동으로 adm 하였음. 상기환자 위 기저력 있으며 8.30 COVID 확진되었던 분으로, 기침증상 지속 및 LDCT 상 abnormality 보여 입원 중임.
전실 동기: 일반 병동에서 걸어다니기 어려울 정도로 DOE 지속적으로 진행하는 양상 보여 HFNC full 시행했으나, SpO2 반복적으로 감소하여 MICU로 전실하며 intu 시행함.
- 현병력: # ADPKD -> ESRD
# s/p KTP, 2016
# h/o AKI on KTP
- 과거력: 신장질환
07‘ 부딪혀 OS 실명
06’ ESRD Dx

<중 략>

라. 간호과정
#1. 간호진단 (시점: 10/5): 감염으로 인한 호흡부전과 관련된 가스교환 장애

간호사정
<S-data>
-

<O-data>

- ventilator 적용중: CMV mode, FiO2 0.3, PEEP 7, PC 10, RR 18 적용 중
- 10/5 SpO2 91%
- 10/5 호흡수 18회/분
- 10/5 염증지표 검사 결과: Neutrophil 93.8, WBC 15.68, Eosinophil 0.0, CRP 1.48
- 10/5 ABGA 검사 결과: pH 7.273, pCO2 56.2, Actual bicarbonate 23.6, Lactic acid 3.48
- 10/4 BAL 검사 과정에서 SpO2 67%로 저하
- 10/5 새벽 SpO2 79%로 저하
- 흉부 X-ray 검사 결과: 양측 폐 광범위한 폐 침윤, 왼쪽 폐흉막 삼출

참고 자료

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Osmosis, “Polycystic kidney disease-causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology”, Youtube(2018)
한성우 외 8명, “혈액투석 중인 말기 신질환 환자에서 대사성 산증과 칼슘대사 장애의 연관성”, 대한내과학회지(2000), vol.58(4)
정성엽 외 3명, “호흡부전 환자에서 성공적인 인공호흡기 제거를 위한 영양공급”, 대한외과학회지(2001), vol.61(2)
서화정, “만성신장질환의 동반질환이 말기신부전으로의 진행에 미치는 영향”, J Health Info Stat(2020), vol.45(4), pp.356-364.
류한준 외 6명, “Abciximab 치료 후 급성 미만성 폐포출혈이 발생한 1예”, 대한내과학회지(2013), vol.84(4)
함형석 외 9명, “미만성 폐포 출혈의 임상 양상과 예후”, 결핵 및 호흡기질환(2000), vol.49(5)
이정현 외 6명, “간질발작 후에 발생한 미만성 폐포 출혈과 안면경흉부 자반증 1예”, 대한내과학회지(2008), vol.75(6)
손영희, “부동의 위험에 대한 간호관리”, 대한간호(1992), vol.31(2)
김현정, 장선주, “중환자의 경관영양 공급 지표로서 위 잔여량의 임상적 효용성: 체계적 문헌고찰”, Journal of Korean Biological Nursing Science(2014), vol.16(4), pp.267-275.