환자안전 향상활동

소개

"환자안전 향상활동"에 대한 내용입니다.

목차

1.근본원인분석과 고장유형 영향분석
1) 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA)
2) 고장유형 영향분석 (Failure Mode and Biedt Analysis, FMEA)

2. 환자 안전 사건보고 시스템
1) 환자 안전사건 보고 현황

3. 환자안전문화(patient safety culture)
1) 환자안전문화의 의의
2) 안전에 대한 문화
3) 안전문화의 주요 요소

4. 조직의 환자안전 전략 및 대처방안
1) 환자안전 문제를 해결하기 위한 요소
2) 조직에서의 환자안전 전략
3) Institute for Healthcare Improvement의 환자안전 향상 활동

5. 환자안전문화와 관련된 논문 참고하여 의견제시 - 환자안전문화 인식에 따른 안전사고발생

본문내용

정의
● 근본원인: 프로세스의 실패/고장이나 비효율성을 가져온 근본적인 원인, 사건이 발생한 가장 기본적인 이유
● 근본원인분석: 위해사건이나 근접오류와 연관하여 수행상의 변이에 기여하고 기본적인 원인 요소를 규명하는 과정

목적
● 가시적인 오류 (사람과 시스템 간의 인터페이스 접점에서 발생한 오류)와 잠재적 오류(위해사건에 기여한 보건의료 시스템의 문제들) 모두를 규명하는 것
● 궁극적인 목적: 빈번하게 위해사건에 기여하거나 기초하는 잠재적 오류를 제거함으로써 미래의 위해를 예방하는 것

특징
● 적신호사건과 같은 심각한 위해사건을 분석하는데 주로 사용되는 방법 (시스템 접근으로서 기술적 및 조직적 요인을 먼저 고려하여 초점을 맞춤)
● 근본원인분석은 오류 발생의 원인으로 개인의 수행보다는 시스템과 프로세스에 초점
● 오류의 가능성을 증가시킨 시스템 내 문제를 확인하는 것

근본 원인분석 단계
자료수집
● 일반적으로 기록 검토와 참여자 인터뷰를 통하여 의문시되는 사전에 대한 자료수집과 자료의 재구성으로 시작, 사전에 구체화된 프로토콜을 마련하여 수행
● 그림과 표를 사용하여 자료의 조직화를 도움

사건의 순서 분석
● 다학제간 팀이 사건이 어떻게 발생하였고 (가시적 오류의 확인을 통하여), 왜 발생하였는지 (잠재적 오류의 체계적인 규명과 분석을 통하여)를 규명하기 위하여 오류를 가져온 사건의 순서 분석
● 프로세스의 모든 측면이 검토되고 모든 기여 요소들이 규명될 때까지 “무엇”이 그리고 "왜"'라는 질문을 하게 됨
● 발생한 사건의 특별한 원인을 살펴보는 데서 시작해서 공용된 원인을 찾음

시스템 재설계/새로운 프로세스의 개발을 위한 변화 규명
● 수행을 향상시키고 사전 재발의 위험을 줄이는시스템 재설계나 새로운 프로세스 개발을 위한 변화 규명
● 잠재적 오류에 기여하는 근본 원인들을 기관/규정, 조직/관리, 업무환경, 팀 환경, 스태핑, 과업 관련, 환자 특성 등의 범주로 구분하기도 함

참고자료

· 없음