[보건의료관계법규] 간호사고 사례분석 보고서, 투약오류 분석 보고서, 관련 법, 개선방안, 제주대학교병원 투약오류 사고

소개글

2022년 3월 발생한 제주대학교병원 투약오류 사고분석 보고서입니다.

목차

1. 서 론
1) 간호사고 사례소개

2. 본 론
1) 사례 관련 법
2) 사례 관련 예방법

3. 결 론
1) 정리하기
2) 내 생각 및 느낀 점

본문내용

Ⅰ. 서론
1. 간호사고 사례소개
2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이다. 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했는데 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다. 심지어 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 죽음에 이르게 할 정도의 양이다. 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다. 처음에 병원 측은 사망원인이 코로나19로 인한 급성 심근염이라고 주장했다.
이에 제주경찰청에서는 유가족의 고소장을 접수받아 간호사 9명과 의사 2명을 입건해 조사한 결과, 제주대병원 소속 50대 수간호사와 20대 간호사 2명 등 총 3명에 대해 업무상과실치사 및 유기치사 등의 혐의로 구속됐다.

발생일 (언제)
2022년 3월 11일
발생 위치 (어디서)
제주대학교병원
누가
수간호사 1명, 간호사 2명이 13개월 강유림 양에게
무엇을
에피네프린 5mg을 (호흡기로 투여하는 과정에서 다른 약품과 희석하기 때문에 기준치가 높게 산정)
어떻게
네뷸라이저가 아니라 정맥으로 투여
왜
업무상 과실치사 (의료사고로 인한 인명피해)

2. 사건의 전말
사건이 발생한 후 조사 결과, 투약오류 내용이 담긴 의료기록이 수차례 수정된 정황이 드러났다. 이에 제주경찰청은 영아가 숨진 제주대학교병원을 압수 수색해 확보한 의료기록지가 여러 차례 수정된 정황이 확인돼 수사를 진행했다.
의료기록지에는 영아가 오후 5시 48분부터 숨을 가쁘게 쉬고, 울지 않는다는 내용과 함께 의사가 에피네프린 5㎎을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 지시했지만, 간호사가 정맥으로 약물을 투약했다는 내용이 담겨있었다. 또한 환자의 산소포화도가 떨어져 모니터링이 필요해 코로나 전담 병실로 보냈다고 적혀 있었다. 하지만 2시간 뒤 작성된 의료기록지에는 의사의 처방 내용이 삭제됐고, 영아가 사망한 후인 다음 날 오후 9시 13분에 작성된 의료기록지에는 의사 처방과 함께 간호사 처치 내용까지 통째로 사라졌다.

참고 자료

법제처, ‘의료법’, https://www.moleg.go.kr/
한겨레, [‘투약오류’ 영아 숨지자 은폐...제주대병원 간호사 3명 구속], 허호준 기자, https://www.hani.co.kr/arti/area/jeju/1064205.html, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
한겨레, [‘투약오류’ 숨진 제주 12개월 영아 유족, 병원 국가 상대 손배소송], 허호준 기자, https://www.hani.co.kr/arti/area/jeju/1041814.html, (마지막 접속 일자: 2022.11.12.)
한국일보, [‘투약오류 사고’ 코로나 영어 사망,,,제주대병원 “간호사 실수”], 김영헌 기자, https://www.hankookilbo.com/News/Read/A*************004676?did=NT, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
헤드라인 제주, [제주대병원, 영유아 사망사고 발생,,,‘투약 오류’ 유족께 죄송], 오영재 기자, http://www.headlinejeju.co.kr/news/articleView.html?idxno=483957, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)
제주일보, [경찰, 제주대병원 사망 영아 의료기록 수차례 수정 정황 확인], 진유한 기자, https://www.jejunews.com/news/articleView.html?idxno=2192167, (마지막 접속 일자: 2022, 11.12)