아동간호와 관련된 간호사의 과오 사례 조사 및 분석보고서

소개글

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목차

1. 사례요약
1) 선고번호
2) 주문
3) 사례 정리
4) 출처

2. 간호과오사례 분석 보고서(사례와 같은 간호과오 문제가 발생되지 않도록 하기 위해서 간호사가 갖추어야 할 지식과 기술 및 가치관을 자가학습하여 기록)
1) 지식
2) 기술
3) 가치관

본문내용

1) 선고번호: 창원지법 2018가합50584 판결
2) 주문
(1) 피고는 원고 A에게 54,442,252원, 원고 B에게 53,442,252원과 위 각 돈에 대하여 2017.11.15.부터 2019.12.19.까지는 연 5%, 그 다음날부터는 다 갚는 날 까지는 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
(2) 원고들의 나머지 청구를 기각한다.
(3) 소송비용 중 3/4는 원고들이, 나머지는 피고가 각 부담한다.
(4) 제1항은 가집행할 수 있다.
3) 사례 정리
(1) 상황
- C는 영아로 창원경상대학교병원에 기침 증상으로 내원하였음. 호흡음 청진 시 약간의 천명음(wheezing)이 들리고, 호흡 시 흉부견축(retraction)이 생기는 것 등을 근거로 모세기관지염으로 진단 후 입원함. 입원 당시 혈압 135/64, 맥박 167회/분, 호흡 159회/분, 체온 37.3℃로 측정됨. 당일 15:07 간호사들이 C의 오른쪽 정맥에 정맥주사를 실패하여 15:08 왼쪽 손등에 정맥주사를 시도해 성공했다. 간호사들이 C의 왼쪽 손등 정맥 주사를 고정하던 중 C가 갑자기 쳐지면서 청색증과 호흡곤란이 발생하여 중환자실로 이송했음. 심폐소생술을 유지하고 오른쪽 대퇴정맥 중심정맥관 삽입, 에피네프린 등 약물 투여, 제세동을 시행했으나 C의 자발순환이 회복되지 않았고 17:34에 사망함.
(2) 사망원인
- 부검결과 사인은 ‘해부학적 불명’이라고 감정하면서, 사건개요 및 수사기록을 참조할 때, C는 사망 전 반복되는 정맥천자 시도에서 통증 및 정신적 스트레스를 받았을 것으로 여겨지며, 이들은 혈관미주신경반사를 유발할 수 있는 인자로 알려져 있고, 또한 사인으로 고려 할 만한 다른 원인을 볼 수 없는 상황에서 수차례의 정맥천자 시도 직후 변사자의 상태가 나빠진 시간적 연관성을 고려할 때 변사자의 사망과 반복된 정맥천자 시도와의 연관성을 완전히 배제하기는 어려움이라는 소견을 제시함.

참고 자료

판결문: 창원지방법원 제5민사부 판결, 2018가합50584 손해배상(의) LBOX(https://bit.ly/3tPZic0)
아동간호학, 정담미디어-호흡기능장애의 아동간호
한국 소아에서 적절한 기관내 삽관의 깊이, 대한응급의학회지
입원 소아환자에서 정맥주사 시 통증 및 불안을 경감시키기 위한 중재연구, 김묘진 외 5인, 한국의료QA학회지
Nursing Skills, 정맥수액요법: 시작[아동간호]
2020년 한국심폐소생술 가이드라인, 질병관리청·대한심폐소생협회
병원간호사회, 한국간호사윤리강령