환자안전 간호전문직표준보고서(논문명 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여(투약오류))

소개글

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목차

1. 서론
1) 선정 주제
2) 주제 선정 이유

2. 본론
1) 주제와 관련된 의료사고 사례
2) 논문 요약

3. 결론
1) 간호 적용점
2) 느낀점

4. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 서론
1. 선정 주제
-환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여(투약오류)

2. 주제 선정 이유
환자안전은 모든 의료 분야가 추구해야 할 목표 중 하나이다. 하지만 병원에서 발생했던 위해사건을 분석한 연구에서 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%였고, 위해사건 중에서 투약과 관련된 오류가 15.1%로 두 번째로 많은 부분을 차지하고 있다고 한다.
투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 입히고, 입원기간 연장과 기존에 가지고 있던 질병의 악화를 초래하는 등의 많은 문제를 일으킨다. 그러므로 투약오류는 발생 즉시 보고가 이루어져야 원인을 빠르게 파악하고 조치를 취할 수 있다. 하지만 발생 건수에 비해 보고되지 않는 경우가 많아서 적절한 조치가 늦어지거나 정확한 발생 원인을 파악하기 힘들다.
환자안전 의료사고 수업 후 투약오류에 대한 관심이 생겨 관련 사례를 찾아보다 의료진의 실수로 인해 성인용으로 준비된 약물이 생후 6개월 된 아이에게 주사되는 의료사고가 발생했다는 기사를 보게 되었다. 생후 1년도 되지 않은 어린 아이에게 투약오류가 발생하면 얼마나 치명적일지 너무나 끔찍했다. 의료진에게 아이를 믿고 맡기는 상황에서 아이의 부모님은 얼마나 당황스럽고 가슴이 아플지 감히 상상할 수 없을 것 같다.
이런 상황에서 간호사가 주목해야 할 부분은 투약오류의 특성을 파악하고 분석하여 투약오류를 예방하고 개선점을 찾아 임상에 적용하는 것이다. 간호사의 업무영역에서 수행 빈도가 높고, 가장 많은 수행 시간이 소요되는 것은 투약이다. 투약오류는 예방을 통해 환자의 생명을 보호할 수 있다는 점에서 정말 중요하다고 생각한다. 투약오류에 대한 원인과 이것을 예방하기 위한 방안을 파악하여 안전한 투약간호를 수행하기 위해 투약오류 주제를 선정하게 되었다.

Ⅱ. 본론
1. 주제와 관련된 의료사고 사례
1) 사례 1
고혈압으로 응급실로 내원한 70대 환자는 의료진으로부터 혈압강하제(니카르디핀염산염) 주사제를 처방받았으나, 응급카트에서 해당 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제(노르에피네프린 타르타르산염수화물)로 잘못 준비하는 오류가 발생하였다.

참고 자료

김준규, 송영숙, and 서순림. “임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인” Journal of Health Informatics and Statistics (2021): 19~27
류한술, “환자 확인 잘못으로 발생하는 투약오류 주의하자”, 경인종합일보, 2022.04.19., https://www.jonghapnews.com/news/articleView.html?idxno=330670
김은영, “예방 가능한 환자안전사고 ‘투약오류’ 줄이려면?”, 청년의사, 2021.05.14., https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2010618
최윤경, “세계환자안전의 날을 맞이하여”, 의학신문, 2021.08.30., http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2157411
KOPS, 환자안전보고학습시스템, ‘환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여’ https://www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do