보험심사관리사 합격생의 진료과목별 보험심사 정리본 (각 과별로 정리한 자료입니다)

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본문내용

*정형외과 청구시 삭감없는 청구를 위해
심사기준을 알고 기준에 맞는 청구(용량,중복)
환자 상태의 기록 철저, 진단 및 검사결과 맟춰 진료(CRP,배양)
사전 자료 제출을 통한 상황증명 노력
상처사진(항생제),관절경수술시 병변 및 시술후 사진(초점)
인공관절:슬관절,견관절(술중포토,측면사진),고관절(연령,골밀도,MRI(
고정(개방,관절면,분쇄)족응증, 활막 절제수술시 수술적응병명 준수
장기 항생제사용 및 입원: 수술일,배양검사,상급병원(감염내과)전원 고려
고가의 재료대 사용 수술은 적절한 적응증인가 꼭 고려
병록지 기록 충실해야함. 병명과 치료내역의 일치(문제점,해결내용에 대한 의사치료내용 기록)
장기입원시 의학적 타당성이 경과일지에 기록,진료비 청구시 제출필요
장기간 항생제 사용, 장기간 창상치료시 이의근거가 되는 환자의 증상이나 증후,검사소견관련
자료(기록,사진)를 제출함으로서 해당행위의 필요성 입증할 필요
병상기록,검사결과 첨부 없는 사후소견서는 인정어려움

*정영외과 진료비 청구시 첨부자료 필요항목
-치환술(견,주,완,고,슬,족관절),체외 금속고정술, 척추수술: 수술기록지 및 영상자료(수술 전후의 방사선 필름 및 CT,MRI), 슬관절 치환수술시에는 체중부하 필름 필수
-반월상 연골이식, 콘드론수수르 자가골연골 이식수술: 수술기록지, 관절경병변 사진 및 수술중 사진첨부
-특정내역 기재요망: BMD수치 및 시행일자, 히루안투여시 K-L grade, 척추수술후 통증 증후군에서 뉴론틴 투여시 척추 수술 날짜, 사데닌 사용시 1차 투여 약제명 및 사용기간

*예방목적 항생제 권장사용기간
-간단한 수술: 3~4일, 관절경,외고정술,경피적수술,건봉합술,금속제거술등
-비교적 큰수술: 1주일, 관헐적정복술, 추간판 제거술, 건재건술등
-기구 삽입되는 큰 수술: 2주일(감염시 문제 고려), 척추 유합술, 인공관절 수술(10~14일)
-1~2세대 cephalosporin계 1종만 인정(단독투여 원칙)
-치료경과 관찰결과에 따른 경험적 투약: 사전소견서 필요, 전체 청구건에서의 빈도문제
-경피적척추성형술, 경피적척추후굴풍선복원술, 내시경하추간판제거술시 비경구 최대 3일이내, 경구 포함하여 7일이내 인정함.
-경피적경막외강신경성형술시 비경구투여1회와 경구투약 포함 3일이내에서 인정

참고 자료

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