성인간호학 호흡기계 폐렴 pneumonia 케이스스터디(중환자실), 간호진단 2개-의식저하와 관련된 환기장애, 장기간 부동자세와 관련된 욕창의 위험, 계획 총 18개, 수행~평가까지 O

소개글

성인간호학 호흡기내과 실습에서의 폐렴환자의 케이스 스터디로, 간호과정까지 작성된 간호진단은 의식저하와 관련된 자발적 환기장애, 장기간 부동자세와 관련된 욕창의 위험 총 2가지입니다. 실습 중 실제 환자를 바탕으로 작성된 것으로 실 대상자의 개인정보가 드러나지 않도록 케이스와 관련없는 개인정보와 병원이 드러날 수 있는 정보는 마킹 및 일부 수정하였습니다.

*** 해당 실습은 서울 내 상급종합병원 내과 중환자실에서 실시되었습니다. (RN과 NA, PA의 업무가 명확히 구분된 병원입니다.)

목차

I. 간호사정
1. 일반사항
2. 건강정보
3. 과거병력 및 입원 전 복용약
4. 의식 및 심리적 상태
5. 영양상태
6. 건강증진
7. 체계별 문진 및 신체사정
1) 전신증상 및 징후
2) 피부계통
3) 머리
4) 눈
5) 귀
6) 코, 코인두, 부비동
7) 입, 인후두
8) 목
9) 유방
10) 호흡기계
11) 심혈관계
12) 위장관계
13) 비뇨기계
14) 생식기계
15) 근골격계
16) 신경계

II. PBL 시나리오
1. 간호진단 목록

III. 약물

IV. 진단검사
1. Hematology
1) CBC
2) Diff.Count
3) 혈액응고검사
4) 종합의의
2. Urinalysis
1) RU
2) microscopy
3) 24hr Urine Collection
4) 종합의의
3. Blood Chemistry
1) 종합의의
4. ABGA
1) 종합의의
5. 기타혈액검사
1) 단백면역화학검사
2) 면역혈청검사
3) 특수화학검사
4) 종합의의
6. 기타진단검사
1) Chest PA
2) C-Spine AP & Soft Tissue Lat
3) US Abdomen kidney 동시시행

V. 간호진단
1. 의식저하와 관련된 자발적 환기장애
1) 과학적 근거
2) 객관적 자료, 주관적 자료
3) 장기목적
4) 단기목표 1, 2
5) 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시
6) 간호중재(수행)
7) 간호평가: 단기/장기 목표
2. 장기간 부동자세와 관련된 욕창의 위험
1) 과학적 근거
2) 객관적 자료, 주관적 자료
3) 장기목적
4) 단기목표 1, 2
5) 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시
6) 간호중재(수행)
7) 간호평가: 단기/장기 목표

본문내용

사정일: 2021년 4월 19일 ~ 2021년 4월 20일

[입원일 ~ 사정전일(3/15~4/18)]
74세 여환 임OO님은 심각한 과거력 없는 환자로 3/14 6pm 샤워 후 headache, vomiting, mental change로 타병원 응급실 내원했다가 Brain Ct 상 Rt. ICH with midline shifting 소견보여 본원 응급실로 전원왔다. ER 내원 당시 BP는 132/87㎜Hg, PR 117회/분, BT 34.7℃, RR 20회/분으로 의식상태 unresponsive 하였다. 3/14 22:50 craniectomy and intracerebral hematoma evacuation 4시간 응급 수술 후 NCU로 입원 하여 post op care 진행하였고, 출혈 및 특이사항 없었고 V/S 안정적이었다. 3/14 19:46부 터 ventilator 유지 중이다.
3/16 중환자분류도구 평가 결과 총점 164점으로 6군에 속하였다. 3/16부터 CRP 지 속적 상승세 보이며 3/13 0.07, 3/16 4.88, 3/17 5.25, 3/18 13.85로 나타나 감염내과에 협 진 의뢰 후 VAP 관련하여 3/14-3/19 동안 항생제 ceftriaxone 2g q24h로 투약되었고, 3/20-3/24동안 항생제 pip/tazo 4.5g q6h와 3/20-3/23동안 levofloxacin 500mg q12h IV 투약되었다. 3/23에 CT 결과상 pneumonia 및 이로 인한 pneumom ediastinum으로 해석 되어 3/24부터 항생제 Newropenem 1g inj. (Meropenem) 1g q8h, 3/25부터 우선 7일간 을 목표로 vancomycin 1g q12h 투약 시작했으나 3/29에 시행한 Chest PA 결과상 악화 되어 ventilator setting 수정 및 신경외과에서 호흡기내과로 전과되었고, 4/8 NCU에서 MICU로 전동되었다.

참고 자료

국제간호진단협회(2018). NANDA 간호진단: 정의와 분류 2018-2020. 학지사메디컬.
신윤희 외(2017). 기본간호학. 계축문화사.
병원간호사회(2017). 근거기반 임상간호실무지침 욕창간호. Retrieved April 23, 2021, from https://khna.or.kr/home/data/khna_guide_ebp10.pdf