성인간호학 실습 케이스(기도청결)

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목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력

○ 과거력
- HTN/DM/Hepatitis/Allergy/Tb(+/+/-/-/+)
- 2012년 경 통풍진단(확실치 않음)
- 2019. 05. 08 ICH, thalamus, Lt with Rt hemiplegia
- 2019. 05. 08 Rt. side weaknees로 본원에 입원하였다.
- 재활병원 po 복용중이고 2019. 07. 02 아침까지 복용하였다.
- 가족력: n-s

○ 입원일- 사정 전
남자 75세 내과사례7님은 ICH, thalamus, Lt,로 본원에서 conservative care 후 재활치료위해 6/15 전원하였던 자로 재활병원 입원 중 6/27 부터 fever 있어 휠체어를 타고 외래 통해 입원함. V/S T:38.2℃ , P: 74회/분 , RR : 18회 , BP : 140/90, SpO2 95%으로 측정됨. 7월 2일 오후 6시 경, 의식은 명료, 의사소통은 원만함. 내원 당시 신장은 169cm, 체중 67kg. BT 37.5에 cough, sputum, chill, fever 있는 상태. 6/30 병원 혈액검사상 glucose 676, cc는 fever, chiling이다. 통증은 NRS 사정결과 3점이며 흉부에 통증을 느끼고 있음. V/S T:38.2℃ , P: 74회/분 , RR : 18회 , BP : 140/90, SpO2 95%으로 측정됨. 낙상주의, 화재주의, 도난주의 교육함. 정규 IV fluid started. 오후 8시 50분 보호자에게 ct 결과와 격리병실 사용해야함을 설명함. 오후 9시경 중환자실 격리실로 전실함. 진단검사 시행 결과 WBC : 6.4(정상) , RBC : 4.85(정상), Hb : 15.9(정상), Hct : 48.5 (정상), PL: 230(정상), Albumin : 4.1(정상) , total cholesterol : 143(정상) , AST 34(정상) , ALT 25(정상) 으로 관찰 되었음.

참고 자료

Lewis, Dirksen 신경림 외(2015). 성인간호학[하], 현문사
Lewis, Dirksen 신경림 외(2015). 성인간호학[상], 현문사
이은희 외 공저, 비판적 사고에 기반한 간호과정, 고문사. 2019.
백석대학교 보건학부 간호학과, 2020학년도 3년 1학기 성인간호학 실습 1 지침서(학생용)
Drug info
https://total.druginfo.co.kr/Pharmacy/Introduction/MAINBOARD.aspx?ckey=BITHOSPITALINFO&key=11289999&type=MAIN