[임상간호학실습 간호과정] 쇼크위험성, 낙상위험성, 욕창위험성

소개

[임상간호학]
1. 위장관 출혈과 관련된 쇼크위험성(계획&이론&중재 15개)
2. 혈변과 관련된 욕창위험성(계획&이론&중재 10개)
3. 출혈, 저혈압, 조직관류감소, 어지럼증과 관련된 낙상의 위험(계획&이론&중재 10개)

전공책 참고하여 열심히 작성한 2016년 5월 자료입니다! 보다시피 중재 갯수가 10개 넘어갈 정도로 정말 고민하면서 열심히 작성했고, 그 결과 교수님의 칭찬과 더불어 좋은 결과도 받을 수 있었습니다. 도움이 많이 돼셨음 좋겠네요

목차

1. 문헌고찰
2. 약물보고서
3. 검사보고서
4. 간호사정(주관적/객관적자료)
5. 간호목표(단기/장기목표)
6. 간호계획&이론적근거

본문내용

질환명 : Hematemesis d/t ESD site bleeding

정의
: 상부위장관(식도, 위, 십이지장 상부)에서 다양한 원인에 의해 출혈이 발생하고 그 피가 상부위장관에 고인 후, 고인 혈액에 의한 자극으로 구토를 하면서 피를 토하는 것이다.

원인
1. 소화성 궤양
: 위상부의 소만부와 십이지장 구부의 후하방은 혈관이 풍부하여 궤양이 쉽게 혈관을 파괴하여 출혈이 발생한다. 이러한 궤양은 위산 분비가 많은 경우 H.pylori 감염, NSAIDs 장기 복용 등에 의해 발생한다.
2. 정맥류 출혈
: 위나 식도에서 푸르스름한 혈관이 부풀어 올라 정맥이 확대되는 질환으로, 정맥류가 파열되어 충혈이 일어나면 대량의 피를 토할 수 있다.
3. 말로리바이스 증후군
: 심한 구역이나 구토에 의해 위 내용물이 식도로 넘어오면서 위식도 접합부 점막에 상처를 일으켜 토혈이 일어난다.
4. 미란성 질환
: 식도, 위, 십이지장의 점막에 국한된 병변

병태생리
: 위 출혈의 증상이 토혈로 나타나며 국소적 외상이나 위장 점막의 미란, 위의 종양, 위궤양, 위염, 연결부위의 궤양, 십이지장 궤양, 십이지장염 등의 질환에 의해 발생한다. 이와 같이 출혈을 일으키는 원인은 다양하며 상부 위장관 출혈의 3/4는 식도 정맥류, 출혈성 위염 또는 소화궤양에 의해 발생한다. 상부 위장관 내에서 대량의 출혈이 발생하게 되어 고이게 된 후 고인 혈액이 자극을 일으키게 되어 피가 함께 나오게 된다.

증상/징후
- 흔히 음식물과 혼합되어 있으며 산성 PH를 띈다.
- 출혈 직후 토하게 되면 선명한 붉은색을 띄며, 시간이 경과하면 색이 진해져 검은색이나 갈색을 띄게 된다.
- 10~20%의 출혈이 있는 경우 기립성 저혈압이나 빈맥, 어지럼증, 오심, 식은 땀 등이 나타날 수 있다.
- 20~25% 이상의 출혈이 있는 경우 쇼크, 창백하고 차가운 피부 등이 나타날 수 있다.

참고자료

· 약학정보원 : http://www.health.kr
· 서울대학교 병원 : http://www.snuh.org
· 원광대학교 병원: www.wkuh.org
· 강남세브란스 병원: https://gs.iseverance.com/
· 서울아산병원: www.amc.seoul.kr
· 대한진단검사의학회: http://www.kslm.org/
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· 경규혁, 외상 환자의 대량출혈(2013)