(성인간호학 A+) 환자안전 낙상사례 및 해결안 보고서

소개

"(성인간호학 A+) 환자안전 낙상사례 및 해결안 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

1. 환자안전 사례 시나리오
1) 사고유형
2) 사고사례
3) 사고 정도
4) 사고결과

2. 원인 분석
1) 사고발생 영향 요인
2) 투여 약물
3) 사고 발생 전
4) 사고 발생 원인

3. 환자안전 전략
1) 진정약물 투여 후 지침
2) 낙상 예방을 위한 환자 및 보호자 교육

4. 참고문헌

본문내용

■ 사고유형: 낙상사고

■ 사고사례

대상자(70세)는 건강검진을 위해 식도, 위, 십이지장 등 상부소화관 수면내시경을 받기 위해 A 대학병원을 찾았다가 낙상사고를 당했다.
의료진은 수면내시경 검사(식도, 위, 십이지장) 동의서를 제시하면서, 수면내시경 검사의 목적 및 효과, 시술 과정 및 방법, 시술 후 발생 가능한 합병증 등을 설명하였다. 낙상사고 예방을 위해 수면내시경 검사를 하기 전 대상자에게 검사 후 의식이 완전히 회복될 때까지 안정을 취해야 하며 침대에서 혼자 내려오지 말고 의료진을 호출하라는 내용으로 낙상예방교육을 실시했다. 이후 마취목적의 미다졸람 4mL를 주사한 후 약 9분 동안 내시경 검사를 하였다.

의료진은 내시경 검사를 끝낸 후 환자를 침대에 눕혀 내시경실 옆 회복실에 옮겼다. 환자의 다리가 회복실 벽으로 향하고 머리가 회복실 통로로 향하도록 침대를 배치하였고, 낙상예방간호 실무지침서에 따라 침대 옆 부분의 난간(side rail)을 올리고, 침대 바퀴를 고정하였다. 이후 내시경 진정 평가지를 작성하였다. 결과지에 따르면 대상자의 활력 징후는 안정되었고 의사전달이 가능했으나, 보조 없이 보행 불가능한 상태였다.

검사 후 깨어난 대상자는 회복실에서 의식이 충분히 회복되지 않은 상태(미다졸람 투여 후 22분 경과, 회복실 도착 후 10분 경과)에서 침대에서 내려오려고 하였고 머리가 위치한 침대 앞쪽으로 베개와 함께 위 침대에서 낙상하였다.

■ 사고 정도
환자는 침대 낙상사고로 대상자는 경추 후관절 탈골증, 경추 골절, 불완전 척수-마’ 진단을 받았다. 이후 척수 손상에 따른 양측하지 부전마비 및 배뇨배변 장애 재활치료와 검사를 받았다.

참고자료

· 수면내시경 후 환자 회복 감시까지 병원 책임, https://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1119000
· HJ Park, BK Son, HS Koo, BW Kim. Preparation, Evaluation, and Recovery before and after Conscious Sedative Endoscopy. Korean J Gastroenterol 2017;69:59-63. https://doi.org/10.4166/kjg.2017.69.1.59
· 환자안전보고학습시스템. https://www.kops.or.kr/portal/main.do
· 대한마취통증의학회, (2016), “진정 관련 서식”
· 류호걸, (2013) “안전한 진정요법 시행을 위한 요건과 대책”, 대한의사협회지, 56(4)