건강사정(Comprehensive health exam) Assessment

소개글

"건강사정(Comprehensive health exam) Assessment"에 대한 내용입니다.

목차

1. Patient profile
2. Chief Complaints(CC)
3. History of Present illness(HPI)
4. Family History(FH)
5. Personal and Social History(PSH)
6. Past Medical History(PMH)
7. Review of system(ROS)
8. Physical Examination
9. Assessment

본문내용

Patient profile

입원 시 진단명: Supervision of pregnancy elderly primigravida
Date and time of history: 2021.06.02 18:00
Source of history: 본인
Identifying information: Age 36세 / Sex 여성 / Patient’s initial H.MY
산과력 T 0-P 0-A/S 0/2-L 0
LMP 2020.06.23
EDC 2021.08.04
ANC 김포XX병원
Date of Birth 1985.01.26
Allergies: Mg - 열감, 입마름, 두통
Lavopa - 가슴 두근거림, 손떨림, 빈맥, 두통, 구토

Chief Complaints(CC)

“배가 간간히 뭉치고 불편해요.”

History of Present illness(HPI)

상기 36세 여환은 XXX병원에서 인공수정(IUI) 후 김포XX병원에서 ANC 받는 G/P 3/0, IUP 31+0wks된 초산모로 5/27 Vaginal bleeding 있어 일산X병원에 입원하여 tocolysis(5/27~31 Mg, Lopova / 5/31-6/2 Tractocile 1cycle) 치료하였고 금일 오전 퇴원하였으나 복부통증과 불편감을 호소하며 도보로 본원 응급실통해 내원하였다.

O: 5/27 부터 시작된 통증
L: 복부 전체 부위
D: 3-8분간격, 불규칙적
C: 통증은 간헐적이며 NRS 3점 정도이며 참을 수 없을 정도의 통증은 아니지만 복부전체가 뭉치고 불편한 느낌
A: 복부통증이 있을 때 질에서 분비물과 피가 생리대 중형 1개 적실 정도로 나옴
R: 심호흡과 휴식시 조금 완화되는 양상이나 휴식시에도 나타남
T: 일산X병원 입원하여 수축억제제 치료받았음

참고 자료

강지연 외. (2019). 간호사를 위한 건강사정(제2판). 서울: 군자출판사.
박영주 외. (2020). 여성건강간호학1(제5판). 서울: 현문사.
송갱애 외. (2012). 건강사정(Mosby's Guide to Physical Examination, 7th ed.). 서울: 엘스비어코리아
Bickley, L. (2016). Betes' Guide to Physical Examination and Hisory-Taking. (12th Ed.). Philadelphia; LWW
Jarvis, C. (2015). Physical examination & Health assessment(7th ed.). St. Louis: Elsevier.