성인간호학실습 신경계 케이스 간호진단6개와 간호과정 2개 (급성통증, 비효율적 호흡양상)

소개글

안녕하세요 간호학과 마지막학기 졸업을 앞둔 간호학생입니다.
제가 해피캠퍼스에서 도움을 많이 받았고, 잘 활용해서 A+ 많이 받았습니다.
저도 여러분에게 도움이 되고자 제 경험이 녹아내린 자료들을 공유하려고 합니다.
과제나 케이스, 면접, 자소서 등등 힘든 과정이지만 어느정도 틀이 잡히도록 도움이 되었으면 좋겠습니다. 감사합니다.

목차

1. 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2. 자료수집
3. 관련 기록자료 사정
4. 대상자의 질병 STUDY
5. 간호과정

본문내용

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력
○ 과거력
이름 강ㅇㅇ Male 59세이며, 고혈압, 당뇨, 간질환, 심장질환 등의 과거력은 없음. 흡연 경력 없고, 음주는 과거 음주력이 있으며, 회당 반 병, 일주일에 2~3회였다고 함. 20년 전 진단받은 COPD로 인해 1년 동안 입원치료를 진행하였다고 하며, COPD로 인해 dyspnea 몇 차례 있었다고 함. 10년 전 건강부주의로 폐기흉이 나타나 3개월 동안 통원하며 약물치료를 하였다고 함.
2018년 4월 본원 NR 입원하여 r/o Guillain-Barre Syndrome에 대해서 work up 및 증상 조절 후 퇴원하였고, 그 후 증상 호전되어 sequelae 없이 혼자 외출 등 독립적으로 생활 가능하였다고 함. 그 후 2019년 1월 20일경 in car TA 있어서 이에 대해서 고대 안산 병원 응급실 방문하였지만 별다른 소견 없었다고 함. 그 후 일상생활 가능하였지만, 1월 25일부터 주관적으로 lower motor weakness (Right foot) 발생하였으나 3월 29일까지는 비교적 정상인 모습 유지하였다고 함.

○ 입원일- 사정 전 [C.C : bilateral lower tingling]
내원 전일 (4월 8일)에는 화장실 부축해야 갔다 올 정도였으며, 내원일 아침 (4월 9일)에는 숟가락을 못 짚는 등 물건 떨어트릴 정도로 악화되어 본원 응급실 방문함. weakness 정도는 지난 입원 시보다 심하다고 하며, 한 달 전부터 수면장애가 있어 수면제를 복용하였으나 내원 일 (4월 9일)부터 복용하지 않음.
입원 당시(4월 9일) Alert, E4M6V5, V/S 137/90-77-16-36.1-97, motor Grade all 4+.
MR whole spine with enhance 검사 진행하였으며, 근력저하증상이 나타나고, 그 증상이 점차적으로 증가하고 있어 r/o Guillain-Barre Syndrome으로 진단, 약물 치료 계획 하에 입원함.

참고 자료

없음