성인간호학 신경계 뇌출혈 케이스스터디, 간호과정

목차

Ⅰ. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호수행
6. 간호평가

Ⅱ. 참고문헌

본문내용

간호진단
: 혈당, 혈압, 두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
뇌조직 순환이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태

장기목표
대상자는 일반병실로 이실 전까지 정상 뇌조직 관류압(60~150mmHg)을 유지한다.

단기목표
대상자는 2주 내에 정상 혈압을 유지한다.
대상자는 2주 내에 정상 혈당을 유지한다.
대상자는 3주 내에 GCS 12점 이상 측정된다.

간호계획
1. 1시간마다 v/s과 pupil reflex를 사정한다.
2. 4시간마다 GCS(Glasgow Coma Scale)를 측정한다.
3. 4시간마다 혈당 측정 후 결과와 처방에 따라 인슐린을 투여한다.
4. 두부를 30~45° 상승하여 반좌위를 취해준다.
5. 처방에 따라 약물을 투여한다.
6. 두개내압을 상승시키는 활동을 줄인다.
7. 두개내압 하강 후 항고혈압제제를 이용하여 혈압을 점진적으로 낮춘다.
8. 조용하고 편안한 환경을 조성한다.

이론적 근거
1. 기본적인 사정을 통해 대상자의 상태를 파악한다. 두개내압이 상승하여 동안신경을 압박하면 동공반사가 변화한다.
2. 뇌 손상 정도, 두개내압 상승, 뇌혈관 경련 등의 변화를 살펴보기 위해 신경학적 상태를 관찰한다. GCS는 눈뜨기 반응, 언어 반응, 운동반사 반응으로 측정하여 8점 이하인 경우 혼수상태를 의미한다.

참고자료

· 간호진단 정의와 분류 11th edition, 학지사 메디컬
· 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 박은영 외, 현문사
· 성인간호학 제9판, 윤은자 외, 수문사