성인간호학 신경계 뇌출혈 케이스스터디, 간호과정

목차

Ⅰ. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호수행
6. 간호평가

Ⅱ. 참고문헌

본문내용

간호진단
: 혈당, 혈압, 두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
뇌조직 순환이 감소하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태

장기목표
대상자는 일반병실로 이실 전까지 정상 뇌조직 관류압(60~150mmHg)을 유지한다.

단기목표
대상자는 2주 내에 정상 혈압을 유지한다.
대상자는 2주 내에 정상 혈당을 유지한다.
대상자는 3주 내에 GCS 12점 이상 측정된다.

간호계획
1. 1시간마다 v/s과 pupil reflex를 사정한다.
2. 4시간마다 GCS(Glasgow Coma Scale)를 측정한다.
3. 4시간마다 혈당 측정 후 결과와 처방에 따라 인슐린을 투여한다.
4. 두부를 30~45° 상승하여 반좌위를 취해준다.
5. 처방에 따라 약물을 투여한다.
6. 두개내압을 상승시키는 활동을 줄인다.
7. 두개내압 하강 후 항고혈압제제를 이용하여 혈압을 점진적으로 낮춘다.
8. 조용하고 편안한 환경을 조성한다.

이론적 근거
1. 기본적인 사정을 통해 대상자의 상태를 파악한다. 두개내압이 상승하여 동안신경을 압박하면 동공반사가 변화한다.
2. 뇌 손상 정도, 두개내압 상승, 뇌혈관 경련 등의 변화를 살펴보기 위해 신경학적 상태를 관찰한다. GCS는 눈뜨기 반응, 언어 반응, 운동반사 반응으로 측정하여 8점 이하인 경우 혼수상태를 의미한다.

참고 자료

간호진단 정의와 분류 11th edition, 학지사 메디컬
간호진단, 중재 및 결과 가이드, 박은영 외, 현문사
성인간호학 제9판, 윤은자 외, 수문사