성인간호실습) 중환자실 스터디 가이드라인

목차

1. 간호사정
1) 호흡기능의 사정
2) 심장기능의 사정
3) 뇌압의 사정
4) 의식수준 사정

2. 중환자 간호
1) 호흡기계 환자의 간호
2) 심장계 환자의 간호
3) 두내강 뇌압 상승 환자의 간호
4) 무의식 환자의 간호
5) 부정맥 환자의 간호
6) 인공 호흡기 사용 환자의 간호

3. 기본적인 검사
1) 동맥혈 가스분석 검사(ABGA)
2) 전해질 검사(electrolyte)
3) 심전도(EKG), 중심정맥압(CVP) 측정
4) 폐동맥압(PAWP)과 폐동맥 계입압(PCWP)

본문내용

1) 호흡기능의 사정
* 신체검사 : 체온, 맥박, 호흡, SpO2를 포함하는 활력징후 체크
-코 : 코를 시진하여 개방성, 염증, 기형, 대칭, 분비물을 파악. 콧구멍은 한쪽을 막고 다른 쪽으로 잘 유통되는지 확인, 불빛을 비추어 비경으로 코 내부를 시진. 화농성 악취를 풍기는 분비물은 이물질이 있음을 의미. 끈적한 점액성 분비물은 감염을 의미.
구강과 인두 : 구강 내 색깔, 손상, 덩어리, 치은 퇴축, 출혈, 치혈을 시진한다. 설압자로 인두를 시진. 인두는 삼출물, 궤양, 부종, 후비루 없이 부드럽고 촉촉해야함. 편도선의 색깔, 대칭성, 비대가 있는지 관찰하고 구역반사도 확인.

-목 : 목의 대칭성, 민감하거나 부은 부위가 있는지 시진한다. 림프절도 촉진하며 과정은 귀 주변 결절부터 두개골 기저의 결절로, 하락각 아래에 위치한 중심선. 압박하고 단단하고 고정된 결절은 질병을 의미.

-흉곽과 폐 : 시진시 외모와 빈호흡, 호흡부속근 사용을 파악하고 흉부의 대칭성과 형태를 파악. 다음으로 호흡수, 깊이, 리듬을 사정. 피부색도 저산소혈증인 경우 청색증, 곤봉형 손가락 등이 관찰. 흉부 뒷면 시진시 척추만곡이 있는지 관찰. / 촉진은 기관에 위치하여 대칭성을 확인. 폐 팽창 시 대칭성, 횡격막의 위치 이동을 파악. 흉곽팽창 시 2.5cm 팽창되는지 대조되는지 파악. 발성하게 하여 진탕음 촉진하여 증가, 감소 등을 기록. 기흉이나 무기폐에서는 진탕음 촉진 안됨. / 타진은 심장 위의 탁음을 제외하고 폐조직은 공명음이여야 함. / 청진은 폐첨에서 기저부로 좌우 대칭이어야 하며 비정상음, 우발음 등을 청진. 폐포음은 부드럽고 낮은 음으로 폐영역에서 들리며 기관지 폐포음은 중간음조와 강도로 주기관지영역과 견갑골 사이 후방에서 들림. 흡기대 호기 비율은 1:1. 기관지음은 높은 음으로 속이 빈 기관에서 들리며 2:3임. 비정상 호흡음은 우발음으로 악설음, 건성 수포음, 천명음, 흉막 마찰음.

참고 자료

성인간호학(하) - 황옥남 외 8명 현문사(2018)
성인간호학(상) - 황옥남 외 8명 현문사(2018)