산후출혈 간호과정 3개 (목표, 중재, 이론적근거, 평가 모두 엄청나게 자세하게 들어가있습니다.) -체액부족위험성/-감염위험성/-불안

소개글

"산후출혈 간호과정 3개 (목표, 중재, 이론적근거, 평가 모두 엄청나게 자세하게 들어가있습니다.) -체액부족위험성/-감염위험성/-불안"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호진단

2. 정의

3. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료

4. 기대결과
1) 장기목표
2) 단기목표

5. 간호계획/간호수행/이론적 근거

6. 간호평가
1) 장기목표
2) 단기목표

본문내용

간호진단
#1 자궁이완에 따른 출혈과 관련된 체액 부족 위험성

정의
(Risk for deficient fluid volume) 혈관, 세포, 또는 간질세포의 탈수 위험성
(Na의 변화 없이 탈수 수분 상실 가능)

간호사정
주관적 자료
“밑에서 자꾸 나와요.”
“엉덩이 밑이 계속 축축해요”
“움직이면 더 나오는 것 같아 움직일 수가 없어요”
객관적 자료
4.5kg 남아 흡입분만
흠뻑 젖은 회음 패드를 관찰함
침대위의 방수포 피로 덮힌 것을 관찰
자궁저부 촉진 시 물렁물렁함
자궁저부가 제와 3cm 위에서 촉진됨

기대결과
장기목표
대상자는 퇴원 시까지 출혈이 없는 상태를 유지한다.
단기목표
대상자는 72시간 이내 자궁저부가 제와부 정도로 하강한다.
대상자는 24시간 이내 자궁저부가 단단해진다.

간호계획
진단 (사정) 중재
15분마다 V/S을 측정한다.
출혈을 의미하는 CBC 검사를 시행하고 수치를 확인한다.
자궁긴장도를 사정한다.
치료 (직접) 중재
자궁수축을 돕기 위한 자궁저부 마사지를 시행한다.
처방에 따라 정맥 내 수액 요법을 실시한다.
회음패드를 2시간마다 교체한다.
방광을 비우도록 한다.
자궁수축제를 처방된 용량에 맞게 투여한다.
교육중재
패드교환 방법과 중요성과 교체한 패드의 개수와 무게를 기록하도록 교육한다.

< 중 략 >

간호진단
#2 산후출혈에 따른 병원균에 대한 저항력 감소와 관련된 감염위험성

정의
감염의 위험 : 병원균의 침입과 증식이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태

간호사정
주관적 자료
“뭐가 잘못되었나요? 밑에서 자꾸 나오고, 너무너무 아파요”
“항문이 뭔가 누르는 느낌이에요. 움직이면 더 나오는 것 같아 움직일 수가 없어요”
객관적 자료
4.5.kg 남아 흡입분만
회음부 왼쪽 오른쪽 크기 다름
흠뻑 적신 회음부 패드
침대위 방수포가 피로 덮혀있음
자궁퇴축부전으로 자궁이 물렁물렁하고 제와부 3cm 위로 상승
감염 관련 혈액 수치 증가 (WBC, hsCRP, ESR)
BT: 37.2℃

참고 자료

없음