ICH- intracranial hemorrhage- 뇌내출혈 간호과정

소개글

"ICH- intracranial hemorrhage- 뇌내출혈 간호과정"에 대한 내용입니다.

목차

1. 문헌고찰

2. 간호과정
1) 두개 내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
2) 의식수준 저하로 인한 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효과적 기도청결

3. 참고문헌

본문내용

뇌내출혈 (ICH, Intracerebral Hemorrhage)
정의
혈관 파열에 의해 뇌 안쪽에 생긴 출혈로 인해 혈액이 뇌실질 조직에 축적된 것을 뜻한다. 고혈압성 뇌출혈로 자주 발생하며 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에 터지면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환이다.

병태생리
누출된 혈액이 혈종을 형성하면 뇌조직이 압박 받으며 두개 내압이 상승한다. 두개 내압의 상승은 의식 수준의 저하, 활력징후의 변화, 반사 운동 감각계의 변화를 야기한다. ICH의 가장 큰 원인은 고혈압으로 고혈압이 발생하면 혈관에 정상보다 높은 압력이 가해지고 지속될 경우 뇌의 작은 동맥들이 괴사한다. 괴사된 부분은 부풀어 오른 풍선같이 생긴 미세동맥류가 되는데 이것이 터지면 뇌내출혈이다. 이외에도 흡연, 비만, 불규칙적이고 불균형적인 식습관 등도 위험인자에 속한다.

진단방법
- 혈액검사: 이차적인 뇌전증을 위해 시행한다. 산소와 이산화탄소 농도 측정을 위해 ABGA를 시행한다. CBC와 혈당, 전해질, 삼투질 농도를 분석한 후 혈액검사를 통해 혈액역동 상태와 전해질 불균형 감염 유무를 확인한다.
- CT (컴퓨터 단층촬영): 출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별한다. 뇌내출혈을 CT 영상에 출혈 부위 근처가 다른 부분에 비해 상대적으로 하얗게 관찰된다.

<중 략>

▶간호진단: 두개 내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
간호사정
주관적 자료
-
객관적 자료
- 나이: 만 59세
- cc: Mental change
- 진단명: 뇌내출혈 (ICH)
- EVP, Craniectomy with hematoma removal 시행 후 stuporous mentality 지속상태
- V/S: 174/108mmHg – 146/min – 34/min – 37.6℃ - 82%
- fever/chilling (+/+)
- GCS: E4-V1-M4 (9, Stupor) (입원 시) → E4-V2-M5 (11, Stupor) (9/24)
- pupil 사정
● reflex: Rt prompt, Lt 동공동요
● size: Rt 2mm, Lt 2.5mm

참고 자료

『간호진단, 중재 및 결과 가이드』 박은영 외, 현문사 (2017)
『성인간호학 (상)』 황옥남 외, 현문사 (2018)
『간호과정 실무지침』 서울대학교 간호본부, 서울대학교 출판 문화원 (2014)
NANDA 간호진단 2018-2020, 네이버, https://blog.naver.com/snow_cm/221518671252
뇌내출혈, 서울대학교 의학정보, https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=1388617&cid=42566&categoryId=42566
뇌출혈, 삼성서울병원, http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC_ID=09a4727a8000f1ed&CONT_SRC=CMS&CONT_ID=1425&CONT_CLS_CD=001020001001