간성혼수 [급성혼돈 위험성 간호과정]

소개

간성혼수 케이스입니다.
암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈 위험성을 간호진단으로 내리고 간호과정을 썼습니다.
진단적 / 치료적/ 교육적 중재 모두 내리고 이론적 근거도 각각 있습니다.
간호 수행도 자세하게 적고 간호 평가까지 내렸습니다!
수간호사 선생님께 검사 받았을 때 간성혼수 환자에게 꼭 필요한 중재로 내렸다고 칭찬 받았습니다 ㅎㅎ

목차

1. 간호사정
1)주관적 자료
2) 객관적 자료

2. 간호중재
1)진단적 중재
2)치료적 중재
3)교육적 중재

3. 간호수행

4. 간호평가

본문내용

남○○ 69세 남성으로 TACE for HCC, A-LC with ascites로 ㅇㅇ성모병원에서 입원 치료를 받던 중 5월 3일 아침부터 정신이 없고 mental change로 인해 ER을 통해 입원하였다. 입원 시 mental deep drowsy~stupor 상태로 의사소통이 불가능한 상태였다. BT 36.1℃, BP 160/90mmHg, P 75회, RR 36회 측정되었고, creatinine (현장) 2.0, Ammonia 수치 185.1 측정되어 듀파락 enema 200cc 시행하였다.
5월 4일 bed rest 중이며, 환자를 부르면 눈 마주침이 가능하고, 이름이 뭐냐는 질문에 "남○○"이라고 똑바로 대답한다. 복부 통증을 호소하고 NRS 3점 측정되어 prn 트로돈 주사하고 NRS 1점으로 완화되었다.
5월 7일 오후 1시 이후로 소변을 보지 못하고 있고, abd distension 있어 nelaton 시행했으나 소변 배출을 하지 못 했다. Ammonia 수치 63.5 측정되었다.

#2 간호진단 : 혈중 암모니아 상승과 관련된 급성혼돈의 위험성
진단일 : 5/4

간호사정
주관적 자료
-“예전에도 이런적이 있어서 앞으로 또 이렇게 될 수도 있어.” - 보호자 진술 6/9
객관적 자료
- 5/3 혈액화학검사 상 Ammonia 185.1㎕/㎗
- 5/3 입원 시 mental deep drowsy~stupor로 의사소통 불가능
- 5/4 지남력 : 시간(+)/사람(+)/장소(+)
- 5/4 의식 alert, 뚜렷한 혼돈 증상은 관찰되지 않지만 어눌한 말투와 집중력 저하 관찰됨.
과학적/합리적 근거
의식, 주의력, 인지력과 지각의 변화와 장애가 갑작스럽게 일시적으로 발생한 상태를 말한다.

간호목표
장기목표 :
- 대상자는 퇴원시까지 급성혼돈 및 의식저하가 나타나지 않는다.
단기목표 :
- 대상자는 입원 후 3일 이내에 혈액화학검사상 Ammonia 수치가 정상범위 내로 측정된다

참고자료

· 원종순(2018). 간호과정과 비판적 사고. 현문사.
· 황옥남(2017) .성인간호학. 현문사