물리치료 SOAP NOTE Hemiplegia 반신마비 임상실습과제

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목차

1. 검진Examination
1) 병력 History
2) 신체조직 재조명 System review
3) 검사와 측정 Test and measure

2. 평가Evaluation

3. 진단Diagnosis

4. 예후Prognosis

5. 관리계획Plan of care

본문내용

■검진Examination
1. 병력 History

• 인적사항(demographics)
2015.10.20. 결혼 앞두기 15일 전 뇌출혈 발병 후 제주 OO 병원에 입원 후 3년 전 수술 받고 서울로 올라와 00 병원과 000 병원에서 재활치료 받은 후 본격적인 재활치료 위해 내원함
• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
자연스럽게 걷는게 힘들고 환측 팔을 자유롭게 움직이지 못함

• 환자목표(pt. goal)
자연스럽게 걷고 싶어요

• 예전 기능수준(prior level of function)
말을 할 수 없고 몸에 힘이 없었음, 휠체어 생활함

• 환자의 사회력(social Hx.)
특이사항 없음

• 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
고졸/ 공연 연출가 일을 하고 있음

• 생활환경(living environment)
엘리베이터가 있는 아파트에서 살고 있음

• 일반적인 건강상태(general health status)
특이사항 없음

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
특이사항 없음

• 가족력(family Hx)
특이사항 없음
• 성장(development)
특이사항 없음
• 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
뇌졸중으로 인해 3년 전 머리 수술함

• 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
특이사항 없음

• 약물(medication)
특이사항 없음

• 다른 임상 검사들(other clinical tests)
특이사항 없음

2. 신체조직 재조명 System review

• 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)
혈압 120/80mmHg
맥박 78회/분
호흡 20회/분
• 피부계(integumentary system)
머리에 수술 자국이 있음

• 근육뼈대계(musculoskeletal system)

전체 대칭 : sitting 시 오른쪽으로 기울었음
전체 ROM : 오른쪽 상지에서 ROM 제한
전체 근력 : 오른쪽 하지 약화
신장 : 178cm
체중 : 74kg

참고 자료

없음