뇌졸중 간호 과정

소개

객담 배출의 어려움과 관련된 비효율적 호흡 양상(의식 저하), 뇌의 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애에 관해 작성하였습니다.

목차

1. 간호 과정
1) 주증상
2) 간호사정
3) 간호진단
4) 목표
5) 간호계획
6) 수행
7) 평가

본문내용

주증상(건강문제)
: 지속적으로 thick한 양상의 객담이 생기고, 이를 배출하는 데에 어려움을 겪고 있으며 호흡 양상이 비정상적임.

객관적 자료
- 진단명: Lt. MCA
- GCS 점수 12점
- 호흡 보조근 사용함.
- 흡기 시 늑간위축 있음.
- 기침을 자주 함.
- 연하곤란 있음.
- 침과 음식물을 흘림.
- 영양액이 흡인된 과거력 있음.

간호진단: 객담 배출의 어려움과 관련된 비효율적 호흡 양상

목표
장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡을 한다. (호흡 수, 폐음, 호흡 보조 근육 사용 여부)
단기 목표:
대상자는 3일 이내 SpO2 수치가 95% 이상으로 유지된다.
대상자는 3일 내로 객담 양상이 정상적이다.

수행
지속적으로 체온 상승이 나타나 ice pack, 아스피린정, 데노간주를 적용하였음. 기저 질환으로 고혈압이 있어 라식스주 IV함.
호흡 양상을 사정했다. 호흡의 수가 정상 범위 내인지, 리듬에 불규칙성은 없는지, 깊이는 얕은지 깊은지, 노력이 필요한지, 호흡 보조근 여부 등을 확인했다.
구개 반사와 연하 기능을 사정했다.
반좌위를 취하도록 도왔고, 이에 대한 이유를 설명했다.
폐음을 사정했다.
젖은 거즈를 이용해 구강 간호를 제공했다.

참고자료

· 없음