성인간호학 CBD ca (총담관 암) case study [간호진단 3개, 간호과정 3개]

소개

어지럼증과 쇠약감 증상으로 내원 하여 피검사 실시하였고, 검사 후 간수치가 높아 R/O CBD ca 진단 받고 수술을 위해 입원했었던 환자분을 대상으로 작성한 Case study 자료입니다.
간호진단, 간호과정 3가지이고 간호사정, 진단, 계획, 이론적근거, 중재, 평가까지 모두 꼼꼼히 기록하였습니다.
참고하시고 사용하실만한 자료라고 생각합니다~

목차

1. 일반적 사항
2. 성인 대상자 신체사정
3. 임상병리 검사
4. X-ray 및 특수검사
5. 타과협진의뢰(consult) 내용기술

본문내용

1. 일반적 사항

환자이름 김** 병실 702 나이 86 성별 F
입원당시 주호소 dizziness(어지럼증), general weakness(쇠약감) 발병일시 2018.10월
진단명 cancer, common bile duct (CBD ca) 입원날짜 2019-04-19
수술명 Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) 수술날짜 2019-04-22
입원기간 2019-04-19~ 자료수집일 2019-04-22
결혼상태 유 교육수준 직업 무 종교 불교

▪ 현병력(발병 시부터 현재까지의 병력 포함, 6하원칙에 따라 작성)
2018년 10월부터 어지럼증과 쇠약감 증상으로 2019년 04월 19일 본원 내원 하여 피검사 실시하였고, 검사 후 간수치가 높아 R/O CBD ca 진단 받고 수술을 위해 입원함.

▪ 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)
[과거력] 고혈압(+), 기타(+) 관절염 양쪽 knee Disc 증상으로 물리치료 받았음.
[가족력] 없음
[과거 입원력, 수술력]
2017 both TKR(total knee replacement: 인공무릎관절전치환술). 양안 백내장

< 중 략 >

간호진단
# 1. 간호진단 : 수술부위와 관련된 급성통증

간호사정
주관적 자료
“아유...아유...(계속 반복)”
“너무 아파, 아파 죽겠어”
객관적 자료
*2019-04-22 Pancreaticoduodenectomy (PD) 시행함.
*얼굴을 찡그리고 있는 것을 관찰함.
*손으로 계속 수술부위를 지지하는 것을 관찰함.
*[수술 후 기록] - op site pain (+)
*op당일, NRS 7점
*PCA가지고 있음. (fentanyl)

참고자료

· 통증 표정 척도를 이용한 두통환자의 통증평가를 위한 초보적 연구, 동의신경정신과 학회지 제21권 제3호
· 성인간호학1_여덟째판 수정판_수문사 [김금순 외]
· 기본간호학1_제 3판_현문사 [양선희 외]
· 기본간호학2_제 3판_현문사 [양선희 외]