출혈관련 간호과정 1개 입니다. 1. 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성

소개

"성인간호학 케이스스터디 A+ 받고 교수님 피드백 반영하여 수정한것입니다. 간호과정 1개 입니다. 1. 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성"에 대한 내용입니다.

목차

없음

본문내용

주관적 자료
1. “입안이 갈라져 따끔거려서 밥을 잘 못 먹겠어요.”
2. 환자의 두 눈이 충혈되어 있음
3. 구강 사정 시 구강 점막이 벗겨진 곳이 세 부위 있고, 혀 상부에도 점막 손상이 한 부위 있음

객관적 자료
1. CBC: RBC 215만/, Hb 9.1g/dL, PLT 110,000/
2. cyclophosphamide 투여
3. 구강을 사정하니 경구개에 약 1x1cm 미만으로 구강 점막이 벗겨진 곳이 세 부위 있고, 혀 상부에도 약 2x1cm의 점막 손상이 한 부위 있다.

- 합리적 근거
1. 혈소판 수치가 가 정상치보다 낮음(정상: 15~40만)
2. cyclophosphamide는 출혈성 방광염을 일으킬 수 있음
3. 구내염이 심해지면 궤양이나 출혈이 나타날 수 있음.

간호진단
#1 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성
<정의> 혈액량이 감소할 위험성이 있고 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 상태

간호목표
대상자는 퇴원 시까지 출혈 증상 없이 안정된 상태를 보일 것이다.

간호계획

[진단적 간호계획]
1. V/S를 4시간마다 측정한다.
2. 근무 번마다 I&O(Intake& output)를 사정한다.

[치료적 간호계획]
2. 항응고제, 항혈소판제 등의 투여를 제한한다.

[교육적 간호계획]
3. 가글 하는 법을 알려주고 입술이 건조할 때는 바세린을 바르도록 교육한다.
4. 코를 세게 풀지 않도록 교육한다.

[예방적 간호계획]
5. 가능하면 피부 천자를 피하고, 시행 시 무균술을 적용한다. 천자 부위는 15분 이상 압박하고 출혈 여부를 관찰한다.
6. 직장체온을 측정하지 않고 관장을 하지 않는다.

참고자료

· 「성인간호학」 김금순 외, 2016, 수문사
· 「간호진단」 길숙영, 2014, 군자출판사
· 「비판적 사고와 간호과정」 박금주 외, 2019, 계축문화사
· 「간호과정과 비판적 사고」 원종순 외, 2015, 현문사
· 「성인간호학(하)」 신경림 외, 2015, 현문사
· 「간호진단, 중재 및 결과 가이드」, 박은영, 2018, 현문사