출혈관련 간호과정 1개 입니다. 1. 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성

소개글

"성인간호학 케이스스터디 A+ 받고 교수님 피드백 반영하여 수정한것입니다. 간호과정 1개 입니다. 1. 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성"에 대한 내용입니다.

목차

없음

본문내용

주관적 자료
1. “입안이 갈라져 따끔거려서 밥을 잘 못 먹겠어요.”
2. 환자의 두 눈이 충혈되어 있음
3. 구강 사정 시 구강 점막이 벗겨진 곳이 세 부위 있고, 혀 상부에도 점막 손상이 한 부위 있음

객관적 자료
1. CBC: RBC 215만/, Hb 9.1g/dL, PLT 110,000/
2. cyclophosphamide 투여
3. 구강을 사정하니 경구개에 약 1x1cm 미만으로 구강 점막이 벗겨진 곳이 세 부위 있고, 혀 상부에도 약 2x1cm의 점막 손상이 한 부위 있다.

- 합리적 근거
1. 혈소판 수치가 가 정상치보다 낮음(정상: 15~40만)
2. cyclophosphamide는 출혈성 방광염을 일으킬 수 있음
3. 구내염이 심해지면 궤양이나 출혈이 나타날 수 있음.

간호진단
#1 혈소판 감소와 관련된 출혈 위험성
<정의> 혈액량이 감소할 위험성이 있고 그것이 건강에 영향을 줄 수 있는 상태

간호목표
대상자는 퇴원 시까지 출혈 증상 없이 안정된 상태를 보일 것이다.

간호계획

[진단적 간호계획]
1. V/S를 4시간마다 측정한다.
2. 근무 번마다 I&O(Intake& output)를 사정한다.

[치료적 간호계획]
2. 항응고제, 항혈소판제 등의 투여를 제한한다.

[교육적 간호계획]
3. 가글 하는 법을 알려주고 입술이 건조할 때는 바세린을 바르도록 교육한다.
4. 코를 세게 풀지 않도록 교육한다.

[예방적 간호계획]
5. 가능하면 피부 천자를 피하고, 시행 시 무균술을 적용한다. 천자 부위는 15분 이상 압박하고 출혈 여부를 관찰한다.
6. 직장체온을 측정하지 않고 관장을 하지 않는다.

참고 자료

「성인간호학」 김금순 외, 2016, 수문사
「간호진단」 길숙영, 2014, 군자출판사
「비판적 사고와 간호과정」 박금주 외, 2019, 계축문화사
「간호과정과 비판적 사고」 원종순 외, 2015, 현문사
「성인간호학(하)」 신경림 외, 2015, 현문사
「간호진단, 중재 및 결과 가이드」, 박은영, 2018, 현문사