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[A+자료] 투약오류 사례 보고서

aeiouhihi
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최초 등록일
2021.01.07
최종 저작일
2020.11
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소개글

최근 투약오류 사례 5개를 예시로 들어 발생배경, 원인, 해결방안을 제시함

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 본론
1. 투약오류
2. 투약오류 사례
3. 해결방안

Ⅲ. 결론

본문내용

Ⅰ. 서론

환자는 병원에 입원하는 동안 안전한 환경에서 부작용이 없는 치료를 원한다. 환자의 안위와 질병 회복 및 건강증진을 위해 간호사의 투약 업무는 매우 중요하다. 투약은 의사에 의한 처방, 약사의 조제 후 환자에게 약을 투여하는 업무로 전문적인 지식을 바탕으로 안전하고 효과적으로 이루어져야 한다. 투약은 간호 업무 중 위험성이 가장 높고 중 간호활동 시간의 40%가 소요되는 중요한 업무이다. 간호사는 투약에 따른 결과에 책임을 져야 한다.
투약오류 발생률은 15.1%로 병원에서 발생하는 사고 유형 중 가장 많은 부분을 차지하고 간호사의 투약오류는 53%로 나타났다. 간호사는 환자에게 약을 직접 투여하는 역할을 수행하기 때문에 투약오류의 위험성이 크다. 투약오류를 예방하기 위해 투약오류의 정의와 사례에 대해 알아보고 해결방안을 생각해 보도록 하겠다.

Ⅱ. 본론

1. 투약오류

1) 투약오류 정의
투약오류란 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정에서 환자에게 발생되는 오류를 말한다. 투약오류는 관련 전문가가 업무수행과 그 절차를 포함하여 처방, 처방절차, 약품명, 포장, 혼합, 분포, 조제, 및 투약과 교육, 모니터링 그리고 처방, 조제 및 투약 시스템과도 연관된다. 투약 오류로 인해 환자는 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.

2) 투약오류 유형
투약오류 유형은 약물 사용의 전 과정에서 일어날 수 있다. 약물처방, 약물조제, 약물투여 단계에서 과오로 투약오류가 발생할 수 있다. 세부적으로 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 약물용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간이 지난 의약품 투여, 환자의 복약이행 오류가 있다.

참고 자료

간호사의 투약 근접오류경험의 영향 요인과 결과, 한국간호과학회, 박진희, 이은남, 2019.10.
간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험, 한국자료분석학회, 이순영, 김은경, 2012.12.
중소병원 간호사의 투약 근접오류경험 영향요인, 한국콘텐츠학회논문지, 노미희, 정경희2020.10.
투약오류 유형분석및 간호사의 투약오류 경험, 삼육대학교 보건복지대학원, 백영심, 2015.
의약품 사용과오 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부, 2008.
MSD 매뉴얼 일반인용
기본간호학Ⅰ,Ⅱ, 현문사, 2019, 양선희 외
투약 오류에 환자 도주...정신 나간 정신병원, YTN, 2016.12.29.
투약오류에 환자도주 정신나간 정신병원, 서울정보소통광장, 2016.12.29.
15세 환자 약물 과다 숨지게 한 정신병원, 중앙일보, 조한대, 2016.03.28.
간호사가 약물 잘못 투약해 군인 사망, 길병원 증거 은폐 정황 드러나, 한국일보, 이환직, 2016.06.20.
‘약물 투입' 실수로 20대 군인 사망…간호사 '금고형', 중앙일보, 2016.06.20.
간호사 주사 잘못 놔 ´군인 사망´...길병원 어디까지 은폐하려 했나, 헬스라이프, 윤혜진, 2016.06.20.
손가락 수술 군인 숨져···가천대 길병원, 증거은폐도 조직적, 일요경제, 신관식, 2016.06.20.
4개월차 간호사가 주사...포천병원 환자 의료사고 사망, 중앙일보, 이정현, 2014.10.13.
병원 과실로 환자 사망해도 해당 직원 퇴직하면 '끝?', 중부일보, 이정현, 2014.10.13.
진통제 과다투여 사망…경찰 “한양대병원 의료진이 은폐”, KBS뉴스, 2020.03.20.
“한양대병원 의료진이 은폐”…경찰, ‘진통제 과다 투여 사망’ 사건 기소의견 송치, KBS뉴스, 2020.03.20.
'진통제 과다투여·사고 은폐' 한양대병원 의료진 검찰 송치, 연합뉴스, 김주환, 2020.03.20.
의약품 입고부터 투약까지 실시간 관리, 데일리메디, 김도경,2016.10.25.
투약 교육프로그램이 투약간호, 투약오류 및 투약지식에 미치는 효과, 가천대학교 간호대학원, 이은경, 2006.08.
중소병원 간호사의 투약 근접오류경험 영향요인, 한국콘텐츠학회논문지, 노미희, 정경희. 2020.10.
비정규 투약·응급처방·주사약…투약 오류 많았다, 아시아경제, 정종오, 2016.10.17.
간호사의 투약 근접 오류경험의 영향 요인과 결과, 한국간호과학회, 박진희, 이은남, 2019.10.

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