성인간호학 cerebral infarction 뇌경색 케이스 스터디

목차

1. 자료수집 (Data Collection)
1) 개인력(인적사항)
2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.
3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.
5) 체계적인 문진(Review of system) : 대상자와 면담(면담의 진술내용을 정확히 기술할 것)
6) 신체검진(Physical examination)

2. 진단적 검사
1) 임상병리검사: 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의
2) 진단 검사 : 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의

3. 외과적 치료요법 또는 특수치료요법

4. 간호과정

본문내용

2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.

주증상 : C, C: Lt, motor weakness, Lt, hemiparesis, Lt facial palsy, dysarthria
4월 16일 발생한 Lt, hemiparesis, dysarthria 증상으로 익산병원에서 17일 내원하여 시행한
brain MRI에서 C, R inf, Lt temporal int 관찰되어 aspirin, clopidogrel로 치료를 받던 중에
4월 21일 Lt motor weakness로 좀 더 악화되어 시행한 MRI에서 Rt, pons inf 관찰됨.
further evaluation을 위해 본원 응급실로 내원하여 31병동 신경과에 입원함.

3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오

지붕에서 떨어져 brain hrr, skull fracture로 본원입원 치료 했던 기왕력 있음.
고혈압 X, 당뇨 X, 결핵 X, 약물알러지 X, 음식알러지 X
입원 및 수술 경험 유. (17. 07. 05 Fall down - multiple Fx → 17. 08. 02 Lt 고관절 OP )

< 중 략 >

사정
주관적 자료
보호자
-“움직이기 불편한 것 같아요”
-“잘 움직이지 못하는 모습이 관찰되고 있어요.”

객관적 자료
- 운동장애검사 Motor G4/ G4
- K-MBI 점수 : 35점
- Lt, motor weakness, Lt, hemiparesis, Lt facial palsy 주 증상 진단받음.

간호목표
●장기목표 : 10일 이내에 운동장애 motor 검사결과가 G4~5- 나올 것이다.
●단기목표 : 2일 이내에 움직이려고 노력하는 모습이 관찰될 것이다.

간호진단
마비와 관련된 비사용증후군의 위험
(영역4 : 활동/휴식, 과2 : 활동/운동, p.455)

참고 자료

NANDA-I 간호진단별 구성요소 (2015-2017), 비판적 사고를 적용한 간호과정
김근순, 윤은자, 김숙영, 김옥숙, 소향숙, 이명선 외 5인(2016), 성인간호학II, 수문사, p. 1207~1220
전시자, 김강미자, 김희경, 박순옥, 배영숙, 조경숙 외 5인(2009), 성인간호학(하), 현문사, p. 1209~1229
조경숙, 김희경, 박순옥, 배영숙, 황옥남, 권보은 외 4인(2014), 성인간호학(하), 현문사, p. 460~473
황옥남, 유양숙, 조경숙, 김희경, 권보은, 은 영 외 3인(2018), 성인간호학(하), 현문사, P. 432~449