국내병원 투약오류연구사례 보고서
- 최초 등록일
- 2020.11.24
- 최종 저작일
- 2019.05
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목차
1. 서론
1) 주제 선정의 이유
2. 본론
1) 사례1,2
3. 결론
1) 보완 대책 및 제언
4. 참고문헌
본문내용
서론
우리에게 안전은 바람직한 보건의료가 갖추어야 할 필수적인 요소 중 하나이다. 병원 에서의 위해사건 발생에 관한 기존의 연구들을 종합한 체계적 문헌 고찰에 따르면 병원 입원 환자의 위해사건 발생률은 9.2%이고, 예방가능성은 43.5%이며, 위해사건이 발생한 환자의 사망 확률은 7.4%로, 환자안전이 매우 중요한 보건의료 문제임을 알 수 있다.
우리나라에서는 투약 오류로 인해 환자가 사망하는 사례들이 빈번하게 발생하곤 했다. 실제로 논문을 찾아보거나 기사거리를 찾아보아도 투약 오류로 인해서 나오는 사고는 가장 흔하게 찾아볼 수 있는 사례이다. 우리는 이런 투약 오류로 인해서 사망하는 환자들이 또 다시 나오지 않기 위해서 지난 사례들을 되짚어 볼 필요가 있다고 생각한다. 그리고 그 사례들을 보며 어떠한 관리가 이루어지고 있고 또 다른 해결방안을 제시하고자 한다.
본론
사례 1 – 2010년 5월
급성림프성백혈병으로 3년째 치료를 받던 9살 종현이는 유지 항암치료 12사이클 중의 마지막 cycle을 시작하기 위해 입원했다. 그런데 마지막 항암제를 투여받는 순간 각각 정맥과 척수로 주입되어야 할 두 개의 항암제가 서로 뒤바뀌어 주입되었다. 밤 10시경, 피곤에 지친 전공의가 집중력이 떨어진 상태에서 2개의 주사를 한꺼번에 놓다가 주사가 뒤바뀐 것이다.
참고 자료
김영식 기자, 「‘황당 답변’ 가천대 길병원…잇단 의료사고에 신뢰도 추락」, 『스페셜 경제』, 2018.05.29 ,
http://www.speconomy.com/news/newsview.php?ncode=179531056675980, 2019.05.06.
ppss, 「세상을 바꾼 종현이법」, 2014.10.14. , https://ppss.kr/archives/31707, 2019.05.06.
이환직 기자, 「간호사가 약물 잘못 투약해 군인 사망, 길병원 증거 은폐 정황 드러나」, 『한국일보』, 2016.06.20. ,
http://www.hankookilbo.com/News/Read/201606201625934663, 2019.05.06.
건강보험심가평가원, 「2014 HIRA_8권 6호」, 2018.07.18. ,
https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA030096000000&brdScnBltNo=4&brdBltNo=491, 2019.05.06.