심근경색증(MI) case A++ (교수님 피드백 수정할 것 없다고 하심)

소개글

1. 심근허혈과 관련된 통증
2. 침습적 처치와 관련된 출혈 위험성

1순위로 간호과정(계획, 수행, 평가까지) 내렸습니다.
계획과 수행 각각 12개 내렸습니다. 진단적, 치료적, 교육적 지시로 나눠서 수립하였습니다.
교수님께 첨삭받았고, 수정할 것 없이 잘했다고 칭찬받은 자료입니다.
성인간호학 실습 **만 점**으로 A+ 받았습니다.

목차

1. A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
2) 신체검진
3) 관련 기록자료 사정
(1) 대상자의 약물요법
(2) 대상자의 진단적 검사
4) 문헌고찰

2. B. 간호과정
진단(2), 계획(12), 수행(12), 평가

3. 참고문헌

본문내용

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
○ 과거력
2004년 HTN 진단 받고 이후에 동네 내과에서 치료 받으면서 경구약 투약 중임. 최근 투약 상태는 혈압약 복용함.

○ 입원일- 사정당시 (7/2)
71세 여자 박00님은 흉통 및 구토를 주호소하며 내원함.
내원 당일(7/2) 오후 4시경 목욕하고 나온 후 갑자기 흉통이 발생되고 구토 증상 있어서 119에 신고하여 본원 응급실에 내원하였고, MI 후 심혈관 검사 후 치료 받기 위해 admission함. 입원 당시 V/S : 170/80-82-22-36.0°c 임. 대상자 의식 Alert하며 지남력 있음. 통증 사정 결과 NRS 6점임.
7/2에 Blood Lab 시행 결과, Cholesterol 230mg/dL▲, LDH 295 IU/L▲, 인지질 150mg/dL▲ 임. 또한 심근효소인 CK-MB 5.1ng/mL▲, TROPONIN 2.330μg/dL▲ 인 것으로 보아 박00님은 MI로 판단할 수 있음.
혈관확장제인 니트로주사 5% D/W 500ml + nitroglycerin 10@ mixed IV (5gtt)를 infusion 사용하여 투여하고, 마약성진통제인 모르핀주사 0.3mg을 1회 IV 투여함. 그리고 chest pain 호소 시 prn으로 nitroglycerin 1c SL과 morphine 0.3mg IV 투여하며 통증 조절함. 추후 PCI로 stent insert 예정임을 알리고 교육 안내문을 배부하고 교육 수행함.
현재 박00님은 NRS 6점의 chest pain 호소하므로 이에 대한 통증 완화 중재가 최우선으로 필요한 상태임.

참고 자료

신경림 외 (2015). 성인간호학 상. 현문사
신경림 외 (2015). 성인간호학 하. 현문사
차영남 외 (2013). NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사
박은영 외 (2019). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사