다발성경화증 CASE STUDY, 다발성경화증 사례보고서

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목차

1) 자료사정
1. 입원상태 및 병력(입원경로, 입원동기, 입원당시 환자 상태, 과거력, 가족력 등)
2. 정신적, 정서적 상태(지남력, 의식상태, 의사소통, 정서상태, 병식 등)
3. 일반적 사항
4. 건강과 관련된 정보
5. 각 기관별 신체사정
6. 약물조사
7. 임상병리검사
8. 진단방사선검사, 특수검사

2) 간호과정

본문내용

1. 입원상태 및 병력(입원경로, 입원동기, 입원당시 환자 상태, 과거력, 가족력 등)
① 입원경로: 응급실
② 입원방법: 걸어서
③ 입원시 동반자: 자녀
④ 활력징후: 혈압 103/66, 체온 36.9, 맥박: 117, 호흡: 22, spo2 94%
⑤ 신체계측: 체중 50kg, 신장 145cm
⑥ 입원동기와 주증상: 상기환자 Multiple sclerosis로 beteferon (다발성 경화증 치료제) 주사 맞으며 본과 follow up 하는 분임. 2020 09 18 23:00 chest pain으로 본원 응급실 방문함
⑦ 과거력:
- Seizure (간질)
- combined hyperlipidemia (고지혈증)
- chronic gastritis (만성위염)
- post menopausal osteoporosis site unspecified (폐경후 관절염)
- diabets mellitus (당뇨)
⑧ 가족력: 없음

2. 정신적, 정서적 상태(지남력, 의식상태, 의사소통, 정서상태, 병식 등)
① 지남력: 유
② 의식상태: 명료
③ 의사소통: 원만함
④ 정서상태: 우울
⑤ 건강상태에 대한 인식(병식): 있음

3. 일반적 사항
① 가족사항: 기혼
② 병원비부담: 의료보험

4. 건강과 관련된 정보
① 수면습관: 불규칙적 (5~8시간)
② 개인위생: 목욕 4회/월
③ 시력장애: 안경착용
④ 청력장애: 무
⑤ 치아상태: 양호
⑥ 배설습관: 배변 1회/일, 배뇨 3회/일
⑦ 호흡기문제: 호흡곤란
⑧ 알레르기: Mycamine Inj = 구토, 오심 (2020 07 07)
⑨ 월경: 폐경시기
⑩ 피부상태: 욕창 – sacrumstage 1 단계 10*5
⑪ 통증: 흉부통증
⑫ 마비 및 쇠약: leg weakness
⑬ 기흉: 무
⑭ 운동가능: 활동 부자유
⑮ 관절운동: 잘 안된다.

5. 각 기관별 신체사정
① 일반상태: 허약감
② 피부; 건조함, 욕창있음
③ 심장 및 폐: 흉통, 호흡곤란

참고 자료

김금순 외(2017), 성인간호학Ⅱ, 수문사