성인간호 폐암 CASE 간호과정 진단 수행 잘 해서 교수님께 칭찬 받음 A+

목차

1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호중재
6. 간호평가
7. 문헌고찰

본문내용

간호사정 (Nursing Assesment)

∙주관적 자료 :
“옷 입는 것도 숨이 차고 너무 힘들어요.”
“숨이 차서 몇 걸음 걷기도 힘들어요.”

∙객관적 자료 :
-폐암 4기 진단을 받음.
-Pneumonia, copd 악화로 호흡곤란 척도 3/17 Gr.3 ⇨ 4/20 Gr.4
-C.C dyspnea
-CBC에서 WBC 15.80 10³/μL , 일반면역검사[Serum] ‣hs-crp 2.44mg/dl
-vital hr 79-109 RR: 20-28 spo2 88-94
-pleural effusion 있음
-고유량 산소요법 (airvo 적용중 (O2 : 60L/min, FiO2 : 94%, Flow rate : 45L/min)
-sputum 배출을 위해 Suction을 시행함
-수포음과 천명음이 청진됨.
-곤봉형 손톱이 관찰됨.
-orthopnea

-객담을 밷어 내지 못하고 숨쉴 때 마다 그르렁 거린다.
-가슴을 답답해 하며 가슴을 만지는 모습이 자주 관찰됨.
-흡기 호기 시, 가슴의 깊이가 얕음
-숨을 쉴 때 쌕쌕거리는 소리가 들림
-기도유지 가능,질병에 대한 지식 있음.

간호진단 (Nursing Diagnosis)
: 기도 분비물 정체와 관련한 비효율적 기도청결

간호목표 (Nursing object)
① 대상자는 3일 이내에 심호흡과 기침 방법을 이해하고 실행한다.
② 대상자는 5일 이내에 SpO₂ 가 95% 이상 유지된다.
② 대상자는 일주일 이내에 청진 시 그르렁거리는 소리와 천명음이 들리지 않는다.

간호계획 (Nursing Plan)
[진단적 계획]
-SpO₂와 활력징후를 측정한다.
-호흡음, 호흡 수, 호흡양상을 사정한다.
-배출된 객담의 양과 양상을 사정한다.
-초조함과 판단력 이상 등 저산소증 증상을 사정한다.

참고자료

· 신윤희 외. “기본간호학Ⅱ”. 계축문화사(2017 7판). p.482~530
· 조경숙 외. “성인간호학Ⅰ”. 현문사(2013 제6판). p.487~494 p.599~607
· 서울대학교병원 간호본부 엮음. “간호과정 실무지침”. 서울대학교출판문화원(2018 7쇄). p102~113
· 김금자 외. “NANDA 간호진단과 중재가이드”. 현문사(2017 제3판). p105~110