성인간호 A+ CVA 간호과정

목차

Ⅰ. 시나리오
1. 간호력
2. 간호사정
3. 입원 중 처치

Ⅱ. 간호과정

본문내용

② 신경계
의식상태: 혼미
Glasgow coma scale
- 눈뜨기: 3(호출에 의해)
- 운동신경: 4(통증 자극을 피함)
- 언어반응: 2(이해하기 어려운 목소리)
정신상태: 안정
- 감각기능: 촉각, 통각, 온도각, 압각에 모두 정상 반응
- 운동기능: 걸음걸이, 운동 조정력 관찰 어려움

③ 소화기계
구강 상태 : 임플란트
복부의 비정상적인 윤곽 관찰되지 않았음
장기의 비대, 복수, 혈관의 분포 관찰되지 않았음
식욕부진, 오심 & 구토, 토혈 증상 없음
설사, 변비 증상 없음

④ 호흡기계
입원당시 통증으로 23/회를 보였으나 안정후 비효율적 호흡양상 관찰되지 않았고 호흡수는 16~20회로 규칙적임
기침, 호흡곤란, 각혈, 흉통 증상 없음

⑤ 심혈관계
심장잡음: 있음 (S3가 들림)
심근경색증: 있음
부종: 있음 (왼쪽 종아리)

⑥ 혈액계
피부 상태 : 양호
머리카락 두피에 고루 분포되어 있고 부드러움
점상 출혈 관찰되지 않았음
부종: 하지에 관찰됨
공막의 색깔: 흰색으로 보임
잇몸 출혈, 임파절 비대 관찰되지 않았음

⑧ 근골격계
대칭성: 왼쪽 종아리에 부종이 있는 것을 제외하고는 대칭적
맥박: 분당 100-120회 사이로 불규칙적으로 뛰고 있음
피부온도: 정상
감각: 정상
부종: 왼쪽 무릎밑으로 부종이 있음
근육의 힘: 2 (중력을 이길 수 없으며 누워 있는 상태에서 수평으로 움직일 수 있음)
운동의 제한성: 있음 (침상안정 중)
걸음걸이: 관찰불가
보조기/ 보형구 착용: 안함

Ⅱ. 간호과정
#1. 부적절한 혈액 순환과 관련된 급성 통증 (05/11)
(Acute pain related to inappropriate blood circulation)

참고자료

· 없음