투약오류 사례 조사 후 느낀 점, 투약절차 및 주의사항

목차

Ⅰ. 투약오류 사례
Ⅱ. 투약오류 상황이 발생 한 이유
Ⅲ. 사례에서 투약오류를 예방할 수 있는 방안
Ⅳ. 투약 시 절차 및 주의 사항 정리
Ⅴ. 느낀점

본문내용

Ⅰ. 투약오류 사례
* 정맥line을 뇌실외배액관으로 파악하여 투약

70세(여) 모씨가 1999. 12. 3. 뇌출혈 증세로 부산○○병원에 입원하여 뇌실외배액술등의 수술을 받은 다음 중환자실에서 치료를 받다가 같은 달 9일 일반병실로 옮겨졌는데, 피해자의 몸에는 수술 직후부터 대퇴부 정맥에 주사침을 통하여 수액을 공급하기 위한 튜브가 연결되어 있었고 머리에는 뇌실 삼출액(渗出液)을 배출하기 위한 튜브(뇌실외배액관)가 연결되어 있었다.
처방 및 지시에 따라 계속하여 대퇴부 정맥에 연결된 튜브를 통하여 항생제, 소염진통제 등의 주사액을 투여하였지만 별다른 부작용이 없었다.
1999. 12. 10. 종전 처방과 마찬가지로 항생제, 소염진통제 등을 정맥에 투여할 것을 당직 간호사에게 지시하였다.
이에 신경외과 간호실습을 하고 있던 간호학생을 병실에 대동하고 가서 학생에게 약물이 든 주사기를 주면서 피해자의 정맥에 주사하라고 지시하고 자신은 그 병실의 다른 환자에게 주사를 하게 되었다.
그 사이에 간호 학생은 뇌실외배액관을 대퇴부 정맥에 연결된 중심정맥관 튜브로 착각하여 그 곳에 주사액을 주입하였고 이를 뒤늦게 발견한 간호사는 즉시 이를 제지한 다음 직접 나머지 주사액을 대퇴부 정맥에 연결된 튜브에 주입 하였지만 피해자는 뇌압 상승에 의한 호흡중추 마비로 같은 날 사망하였다.

Ⅱ. 투약오류 상황이 발생 한 이유
⇒ 1. 먼저 아직 모든 것이 미숙한 간호학생에게 투약을 지시했다는 점이다.2. 정맥으로 투여하라는 지시를 듣고도 5right(용량, 약, 대상자, 경로, 시간)중 투여 경로(route)를 확인하지 않고 약물을 정맥관 튜브가 아닌 뇌실외배액관에 넣었기 때문이다.

Ⅲ. 사례에서 투약오류를 예방할 수 있는 방안
1. 주입 전 5right를 확인하여 어떤 경로로 투약하는지 꼼꼼히 확인한다.
2. 환자의 뇌에 달려있는 뇌실배액관은 배액(뇌실 삼출액)을 수집하기 위한 것이고, 약물을 투여하는 길이 아니라는 것을 미리 알아둔다.

참고 자료

없음