환자안전사고 사례연구

소개

"환자안전사고 사례연구"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사례/문제 기술
2. 유의미한 자료
3. 근접 원인 분석
4. 근본원인분석
5. 재발방지를 위한 방안
6. 도입 방안
7. 결론

본문내용

사례/문제 기술
종현이는 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 종현이에게 주사했다. 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다.

그런데 여기서 불행이 일어났다. 의료진이 무의식적으로 항암주사를 엉뚱한 곳에 찔러 넣었다. 항암제 '빈크리스틴'은 반드시 정맥으로 주사돼야 하는데 척수강 내에 잘못 주입이 된 것이다.

유의미한 자료
2010년 당시 아홉 살이었던 정종현군은 4년여에 걸쳐 백혈병 치료를 받고 있었다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 항암제 빈크리스틴 투약 실수로 사망한 사례는 이미 3명이었다.

참고자료

· 간호관리학( 김인경, 문숙자, 이경희, 정연옥, 황지원 외 공저 / Pacific Book )
· http://www.dailypharm.com/News/162807
· https://www.pressian.com/pages/articles/181079?no=181079&utm_source=naver&utm_medium=search
· http://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0002063461