근본원인분석(RCA) 사례 보고서

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본문내용

* ○.12: Lt.femur neck fracture 진단된 환자 수술 전 검사 시행 후 수술 계획됨. 고혈압, 류마티스 관절염으로 처방 전 없는 지참약 있음을 확인하였으며 지참약 식별의뢰 시행
- 지참약 복용 용법에 대해 보호자는 알지 못함
- 환자에게 물었으며, 환자는 아침과 저녁 하루 두 번 복용하였다고 함
- 복용여부에 대해 간호사실에서 문의함. 담당의 계획하에 복용법에 따라 유지하기로 계획됨
* ○.13: MTX 포함된 지참약 처방 났으며 복용 시작함, 약품식별의뢰 결과 보고됨(의사 및 간호사 상세내용 확인하지 않음).
* ○.13~○.24일까지 처방에 따라 복용 지속함
* ○.23~25: 환자 컨디션 저하 있으면서 pancytopenia 및 ANC 감소증상 보여, 혈액종양 내과 및 류마티스 내과로 협진의뢰 됨. 회신결과 MTX 과용량에 의한 pancytopenia 발생됨을 확인함. MTX 복용 중단
* ○.27: 류마티스 내과로 전과하여 내과중환자실 입실하여 집중치료 시작
* ○.30.00:36: 상태 악화되어 사망

참고 자료

https://www.kops.or.kr/portal/
간호관리학 (정담미디어 , 이병숙 외 )
http://www.snubi.org/~kma/search/
임상 약리학 정담미디어 7판