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소개글
연세대학교 RN-BSN 환자안전 <질 향상 프로젝트 투약관련>
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목차
Ⅰ. 서론
Ⅱ. 원인 분석
Ⅲ. 질 향상을 위한 전략 수립
Ⅳ. 질 향상 프로젝트의 기대 효과
Ⅴ. 참고문헌
본문내용
Ⅰ. 서론
본인은 현재 임상시험센터에서 근무 하고 있다. 임상시험센터의 주사실에서는 임상시험용 의약품에 대한 전문성을 갖추고 관련 규정 및 연구 계획서를 준수하여 안전하고 정확한 투여함으로 대상자가 안전한 임상시험용 의약품 투약을 할 뿐 아니라 연구가 효율적으로 이루어지도록 하고 있다.
임상시험센터의 주사실은 일반 주사실, 항암약물 주사실 등과는 달리 각 연구마다 투여하는 약물이 일반적으로 알려진 것에 비해 용량, 투여경로, 투여시간 등 이 다르고 시판되어지지 않은 신약을 투여 하는 경우가 많아 대상자가 참여하고 있는 약물에 대한 특수성을 이해해야 하고 항암제 신약 개발이 증가함에 따라 항암제와 같은 고 위험 약물의 투약이 많이 이뤄지고 있다. 또한 현재 임상시험센터 주사실에 근무하는 간호사는 2명인데 반해 일평균 30명의 환자가 투약을 진행하고 있어 환자안전사고의 위험도가 높다. 최근 센터 주사실 내 근접오류에 해당하는 투약오류가 발생하여 그에 대한 원인 분석을 하여 다시 이러한 일이 발생하지 않도록 해야 할 것이다. 대상자의 안전한 투약이 이루어질 수 있도록 임상시험센터 주사실 의 안전한 투약을 위한 질 향상 프로젝트를 시행 할 것이다.
임상시험센터 주사실 안전한 투약을 위한 질 향상 프로젝트의 목적은 2018년 질 향상프로젝트를 통하여 최근 발생한 근접오류 사건의 근본 원인을 분석하고 개선방안을 마련하고 항암제 투약과 관련된 환자안전 사고 위험도가 높은 주사실에서 주사실 간호사가 병원 내규에 명시되어 있는 항암제 투약 프로세스를 수행률을 높이고 보다 나은 시스템을 마련하여 항암제 투약 관련 환자안전 사고발생을 예방하고 보다 안전한 약물 투여가 이루어지게 하는 것이다.
Ⅱ. 원인 분석
임상시험센터 주사실에서 최근 발생한 항암제 투약 관련 근접오류 사건을 The Joint Commission이 개발한 RCA Framework 도구를 사용하여 원인을 분석할 것이다.
참고 자료
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