연세대RN-BSN 환자안전 학습활동 5

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본문내용

[ latent factor ]
[ 약제팀의 시스템 오류 ]
무작위 불출 : 해당 기관의 아침, 점심, 저녁 정규 p.o약은 약제팀에서 처음 불출되어질 때, 환자의 이름, 병실, 등록번호순과 상관없이 해당 병동 전체 환자들의 약이 무작위로 무질서하게 하나의 큰 바구니에 담겨져 병동으로 올라오는 시스템을 지니고 있었다.
해당 시간에 맞지 않는 불출 시스템 : 심지어 당일 점심약과 저녁약이 함께 동시에 올라오기 때문에 약 정리를 담당하는 Day번 간호사들의 매우 큰 주의가 요하게 된다. 각 환자들에게 해당되는 약은 오롯이 담당 해당 간호사의 집중과 완벽함으로 카트에 정리가 되어야 했다. 이러한 시스템 환경으로 인하여 해당 신규간호사는 A,B 환우들의 동일 이름을 인식하지 못한채 무작위로 이름만 똑같다고 해서 각 환우들의 카트에 약을 넣었던 것이 투약오류를 실질적으로 불러 일으킨 요인이 되었다.
또한 약 비늘 봉지에 담겨져 있는 약이 아닌, 총 3개의 약이 하나로 합쳐져 있는 형태로, 간호사가 직접 하나씩 분리해서 나누어 투약해야 하는 약의 종류들이 많았다. 이러한 약들은 각각 약 이름, 환자이름, 등록번호 등 모든 정보가 없는 상태에서 환자 카트에 넣어지게 된다. Day 간호사 뿐만 아니라 evening 번 간호사는 더욱이 그러한 약이 해당 대상자의 것이 맞는지 것인지 EMR을 통해 약품 정보를 조회한 후 투약 라벨지를 뽑아 확인한 후에야 정확한 약인지 확인 가능하기 때문에 시간적으로 매번 쫒기는 모든 간호사들이 이런 과정을 지키는 것이 쉽지 않았다. 결국 확인 과정을 무시하고 환자들에게 약을 투여하고 있었다.

[ 투약 오류 방지 환경 부족 ]
동일이름의 환자가 같은 병동에 입원하게 될 때, 아무런 분류 표시가 없었기 때문에 투약오류를 막을 수 없었다. EMR 자체에서 같은 병동에 동일 이름 입원시, 별도 표시를 해주는 시스템을 준비하였다면 오류를 막을 수 있었을 것이다.(환자 병실과 병상 이름표, 처방 약물 등에 별표 표시)

참고자료

· 김대섭(2000).병원에 종사하는 의료인 및 행정요원의 병원감염 예방지침중요도에 대한 견해 조사.경산대학교대학원 학사논문
· 서광석.어려운 기도관리의 최신지견.제87차 종합학술대회 프로그램 및 초록.
· 연세대학교 환자안전 RNBSN 모듈