성인간호학실습 중환자실 폐렴 간호과정(간호진단 3개) A+

목차

가. 건강사정
1) 대상자의 기능적 건강양상
2) 대상자의 건강력
3) 신체검진
4) 경구 비경구적 투약 및 정맥주사
5) 진단검사(혈액검사, 소변검사, 대변검사)
6) 진단검사(방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사 등)
7) 기타 진단검사(내시경 검사 등)

나. 간호진단

다. 간호계획

라. 간호수행

마. 간호평가

본문내용

<진단적 지시>
- 활력징후와 산소포화도를 사정한다.
활력징후는 대상자의 상태관찰, 문제규명, 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다. 대부분의 프로토콜에서는 환자의 상태가 안정되어 있는 한 1시간동안 15분 간격, 2시간동안 30분 간격, 4시간동안 1시간 간격, 25시간 동안 4시간 간격으로 관찰하도록 되어 있다. (기본간호학 Ⅰ 2014, 현문사 /성인간호학Ⅰ. 2014, 현문사)

- ABGA 결과를 사정한다.
동맥혈가스분석은 동맥혈의 PaO2, PaCO2,pH, 중탄산염의 측정을 포함한다. SpO2판독의 정확성이 의심된다면 동맥혈가스분석을 통해 정확하게 파악해야 한다. 동맥혈가스분석을 통해 저산소혈증(PaO2<80mmHg), 고이산화탄소혈증(PaCO2>45mmHg), 산증을 파악한다. (성인간호학Ⅰ. 2014, 현문사)

- 혈액검사 결과를 사정한다.
CBC, 혈액화학 검사를 통해 산소와 결합할 때 이용 가능한 Hb수치, 혈장에 대한 적혈구의 비율인 헤마토크릿을 알 수 있다. 백혈구 증가증이 세균성 폐렴 환자의 대부분에서 나타나는데 주로 백혈구 수치가 15,000/㎕이상이고 띠모양이 보인다. (성인간호학Ⅰ. 2014, 현문사)

- Chest X-ray 결과를 사정한다.
흉부 x-선은 감염 미생물의 전형적인 특징을 보여주므로 페렴의 진단에 중요하다. x-선은 흉막삼출증도 보여준다. 폐와 심장의 크기를 검사하기 위해 환자를 두가지 기립위로 한다. 일반적인 자세는 후전방향과 측면 방향이다. (성인간호학Ⅰ. 2014, 현문사)

- 대상자의 호흡양상사정을 사정한다.
호흡수, 깊이, 리듬을 관찰한다. 정상 횟수는 12~20회/분이다. 노인의 호흡수는 16~25회/분이며 흡기와 호기의 비율은 1:2이다. 호흡기능 손상의 증상과 징후에는 빠르고 얕은 호흡, 호흡곤란, 기좌호흡, 호흡시 부속근 사용, 비정상적인 호흡음, 비대칭적 또는 제한된 흉부 움직임, 기침, 안절부절못함, 혼돈, 청색증 등이 있다. (성인간호학Ⅰ. 2014, 현문사)

참고자료

· 없음