투약오류와 사고를 줄일 수 있는 전략

목차

1. 투약오류의 개념

2. 투약오류의 유형
2.1. 투약오류의 유형1 (실제로 임상 간호사가 투약오류를 범할 수 있는 현실적인 내용)
2.2. 투약오류의 유형2 (184개 의료시설에 보고된 41,296개의 투약오류 유형 구분)

3. 투약오류의 원인

4. 투약오류의 결과
4.1. 투약오류의 결과 1 (투약오류의 심각성을 다음과 같이 7단계로 정의)
4.2. 투약오류의 결과 2 (NCC MERP　index 는 투약오류의 유형을 9단계의 범주로 구별)

5. 투약오류의 개선방안

6. 결론 및 제언

본문내용

1. 투약오류의 개념 : 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래 하거나, 초래할 가능성이 있는 경우라고 말할 수 있다. 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는데 잘못 된 계획이 이용된 경우를 말한다.

2. 투약오류의 유형
2.1. 투약오류의 유형1 (실제로 임상 간호사가 투약오류를 범할 수 있는 현실적인 내용)
투여 누락
투약할 약을 빠트림
모니터링
처방오류를 발견 못함, 복용여부를 확인 안함, 부작용을 확인안함
다른 환자
다른 환자에게 투약함
다른 약품
처방과 다른 약 또는 다른 제형으로 투약, 투여중지약을 투약함
다른 시간
투약시간이 다른 약을 한꺼번에 줌, 이른(늦은) 시간에 투약함
다른 경로
투여경로가 바뀌었음에도 이전대로 투약함
다른 용량
과소용량 또는 과다용량으로 투약함, 희석액의 농도를 다르게 하여 투약함, 분할하여 먹는 물약을 한꺼번에 줌
투약 교육
환자가 잘못 복용함
기록 오류
투약카드를 잘못 베껴 씀, 구두지시 처방 후 기록을 하지 않음, 부작용을 확인한 후 기록하지 않음, 투약 사실을 미리 기록함
약품 보관
유효기간이 지난 약을 투여함
감염 관련
무균술을 지키지 않음
2.2. 투약오류의 유형2 (184개 의료시설에 보고된 41,296개의 투약오류 유형 구분)
처방오류
의약품 선택의 오류, 적응증, 금기사항, 용량, 제형, 투여방법, 투여농도, 사용방법의 선택의 오류, 판독이 어려운 글씨로 처방
투여누락
처방된 의약품을 투여하지 않은 경우
투여시간 오류
정해진 투여시간을 제대로 지키지 못한 경우
미승인 의약품 투여
의사로부터 처방이 승인되지 않은 약물을 투여한 경우
용량오류
처방된 용량보다 많이 투여하거나 적게 투여하는 경우
제형오류
처방된 제형과 다른 제형 의약품을 투여하는 경우
(예; 시럽을 알약으로 투약하는 경우)

참고 자료

간호사의 투약오류 분석 및 개선방안（이순영, 을지대학교 간호대학원)