비효율적 기도청결 간호과정

소개글

『비효율적 기도청결』 간호과정입니다.

간호중재와 그에 따른 이론적 근거가 꼼꼼하게 잘 정리되어 있습니다.

제대로 된 자료를 통해 학업에 시간절약과 효율성을 얻으실 수 있길 바랍니다.

목차

없음

본문내용

1. 간호사정
<객관적 자료>
① 얼굴색이 창백함(pale color).
② 호흡 수 28~34회/분 측정됨.
③ 호흡 시 부속근(assessory muscles)을 사용하는 것이 육안적으로 관찰됨.
④ 양쪽 폐에서 crackle sound & ronchi sound 청진됨.
⑤ 맥박산소측정기(pulse oximeter)로 산소포화도(SPO2) 85-88% 측정됨.
⑥ 기침을 자발적으로 잘 하지 않는 모습 보임.
⑦ 대상자 스스로 기침 시도 시 객담 배출이 원활하지 않고 여러 번 시도해야 소량을 뱉어낼 수 있음. 객담 배출 후에도 수포음 여전히 청진되며 객담이 기도 내 정체된 양상 관찰됨.
⑧ 객담 양상: 화농성의 끈끈하고 탁하며 누런 색깔.
⑨ 의무기록 ⇒ 진단명 : 폐렴구균성 폐렴 (pneumococcal pneumonia)(3/24)

<주관적 자료>
① “가래가 딱 붙어서 안 나오는 거 같아요. ”
② “너무 숨이 차요. ”

2. 간호진단
기관지의 분비물 축적과 관련된 비효율적 기도청결
*NANDA 정의 ⇒ 기도를 깨끗이 유지하기 위해 기도로부터 분비물을 제거할 수 없거나 분비물로 인해 기도가 폐쇄되는 것을 막을 수 없는 것을 말한다.

3. 간호목표
<단기목표>
① Suction, 산소요법, 투약 등 중재 후 20분 이내로 호흡수가 25회/분 이하로 호전될 것이다.
② 중재 후 대상자는 호흡곤란이 나아졌다고 표현할 것이다.
③ 교육 후 대상자는 객담 배출을 촉진하는 행위를 수행하는 모습을 보일 것이다.
④ 1일 이내에 산소포화도(SPO²) 수치가 90% 이상으로 측정될 것이다.

<장기목표>
① 8일 이내에 안정 시 호흡수가 항상 정상일 것이다.
② 10일 이내에 객담 양이 현저히 감소하고 맑은 양상일 것이다.
③ 2주 이내에 대상자는 호흡곤란이 없다고 표현할 것이다.
④ 2주 이내에 비정상 호흡음이 사라지고 호흡음이 정상일 것이다.

참고 자료

조경숙 외(2018). 성인간호학 상권(7판). 현문사
조경숙 외(2018). 성인간호학 하권(7판). 현문사
성미혜 외(2013). 간호과정의 이론과 적용. 수문사
김정애(2010). 포널스's 포켓시리즈 간호진단. 포널스출판사
엔클렉스 참고서: LIPPNCOTT Q&A Review for NCLEX_RN
Linda Phelps(2017). Sparks and Taylor's Nursing Diagnosis pocket guide 3rd edition
약학정보원 http://www.health.kr/ (약품정보)