Intracranial hemorrhage 두개내출혈 case, A+ 받은 case, 진단5개, 간호과정1개

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
2) 자료수집
(1) 인적사항
(2) 간호 사정
a. 문진
b. 신체검진
3) 관련 기록자료 사정
(1) 대상자의 약물요법
(2) 대상자의 진단적 검사
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
2) 간호과정 기록

본문내용

(1) 현병력
○ 과거력
없음

○ 입원일- 사정 전 (10/13~14)
환자 최근 혈압이 높다고 들었으며 20##년 10월 13일 1시경 양꼬치 꽂는 작업 앉아서 하던 중 갑자기 왼쪽 팔, 다리에 힘이 안 들어가고 머리 아픈 증상 있어 119신고 후 타병원 진료 후 검사상 ICH 진단 받고 본원으로 전원하였다. 응급실 내원 당시(04:18) V/S은 127/82mmHg-36.1℃-75회/분-18회/분-98%(SpO2), GCS: 3-4-5로 의식은 Drowsy한 상태였으며 pupil 3p/3p로 측정되었다. 낙상고위험군에 속하고 욕창 없었으며 NRS 1점으로 두통호소하였고 호흡곤란증상있어 nasal cannula를 통해 O2 3L.min 적용하였다. 타병원에서 Rt.hand IV, Lt.arm IV, Lt.radial A-line, Foley 적용하고 왔으며 site clear하여 remove하지 않고 유지하였다. 1ICE 전실 후 (6:00) V/S은 105/71mmHg-36.5℃-71회/분-11회/분-100%(SpO2), GCS: 4-4-6(부르는 소리에 눈을 뜨지만 contact 못함/본인, 환경에 대한 지남력 있으나 그 외 confuse/Rt:명령을 따르나 힘주기 어려워함, Lt:통증있어 명령을 따르지 못하며 통증에 팔은 굴골하고 다리는 피하는 반응을 보임)로 의식은 Drowsy한 상태였으며 pupil 3p/3p로 관찰되었다. (11:23) EVD 위해 수술(Burr hole)하였다. 수술 후 (12:41) V/S은 149/85mmHg-36℃-77회/분-14회/분-100%(SpO2), RASS Scale: –3(moderate sedation), 의식은 stupor한 상태였으며 pupil 3p/3p로 안정관리를 위해 억제대를 적용하였다. 수술부위 출혈 징후나 감염징후 없으며 DVT예방을 위해 DVT pump적용 중인 부위 피부순환상태는 양호하였다.

참고 자료

진성준 (2011), 화농성 척추염 환자에서 메티실린 내성 황색포도알균 감염의 위험인자
김영일 · 김성은 · 장희창 · 정숙인 · 송상국 · 박경화 (2011) 감염성 척추염의 임상양상 및 예후 인자에 관한 연구
이종서 (1999). 척추의 화농성 감염
구기형 ∙ 이혁진 ∙ 장봉순 ∙ 염진섭 ∙ 박건우 ∙ 이춘기 (2009)결핵성 척추염과 화농성 척추염의 감별 진단
장호근 (1999) 결핵성 척추염
서울대학교병원 의학정보