[A+] 간호학과 건강사정 case study

소개

건강사정에 더 초점을 둔 case study입니다.

간호진단 (6개)
1. ㅁ와 관련된 비효율적인 대응
2. ㅁ과 관련된 피부 손상 위험성
3. ㅁ와 관련된 피로감
4. ㅁ과 관련된 불안
5. ㅁ와 관련된 불안
6. ㅁ와 관련된 위험성 있는 건강 행위

간호과정 (3개)
1. ㅁ와 관련된 피로감
2. ㅁ와 관련된 위험성 있는 건강 행위
3. ㅁ와 관련된 비효율적인 대응

ㅁ는 원본에는 전부 나와있습니다.

목차

I. Health History Interview
1. Biographical Data
2. Source and Reliability
3. Reason for Seeking Care
4. Present Health or History of Present Illness
5. Past Health
6. Family History
7. Review of Systems
8. Functional Assessment

II. Physical Exam
1. Mental Status Examination
2. Skin, Hair and Nails
3. Head, Face and Neck
4. Eyes
5. Ears
6. Nose, Mouth and Throat
7. Thorax and Lungs
8. Cardiovascular System
9. Peripheral Vascular System
10. Abdomen
11. Musculoskeletal System
12. Neurologic System

III. Health Issues 정리

IV. Nursing Process 적용

본문내용

1. Inspect and palpate the skull
General size and contour: 두개골은 대칭적이고 부드러움.
Deformities, lumps, tenderness: 함몰, 돌출, 덩어리, 압통 없음.
Temporal artery: 촉진 시 압통 없음.
Temporomandibular joint: 부드럽게 움직이며 운동 범위 제한 없음. 압통 없음.
2. Inspect the face
Facial expression: 표정을 지을 때 양쪽 얼굴 근육이 대칭적으로 움직이며, 다양한 표정이 가능함.
Symmetry of structures: 대칭적임.
Involuntary movements: 불수의적인 움직임 보이지 않음.
Edema: 부종 없음.
Masses or lesions: 덩어리, 병변 없음.
Color and texture of skin: 얼굴 피부색 고르게 황색이며, 촉촉하고 부드러움.
3. Inspect the neck
Symmetry: 대칭적임.
Range of motion, active: 턱을 가슴에 대기, 머리 회전, 어깨에 닿기, 뒤로 젖히기 모두 가능하며, 자연스럽게 움직임.

<중 략>

간호 사정
<주관적 자료>
“한 달에 20번 이상은 술을 마셔요.”
“술을 마시면 스트레스가 풀리는 것 같아서 좋아요.”
“요즘 스트레스가 너무 많아 술을 더 자주 마시는 것 같아요.”
<객관적 자료>
최근 6개월 동안 몸무게가 3kg 증가함.
‘알코올 의존 선별검사, AUDIT-K’ 시행 결과 점수 29점으로 위험한 수준이라고 나옴.

<중 략>

대상자 목표
(기대되는 결과)
<단기 목표>
대상자는 일주일 이내로 자신에게 맞는 스트레스 해소법 1개 이상을 찾고, 실천할 수 있다.
<장기 목표>
대상자는 2주 이내로 스트레스가 완화되었다고 말할 수 있다.
대상자는 12월의 음주 횟수를 10번 이하로 줄일 수 있다.
대상자는 한 달 동안 건강하게 몸무게를 2kg 이상 감량할 수 있다.

참고자료

· 건강사정 정담미디어 2016