기흉 에이쁠 케이스

목차

(1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
(2) 비정상 자료 목록(abnormal data list)
(3) 환자문제의 초안(관련자료 묶음)
(4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
(5) 개념도(Concept Care Maps)
(6) 간호계획, 수행, 평가

본문내용

간호전략(간호계획)
1. 간호사정
가. 환자의 호흡 상태를 사정한다.
- 호흡 시 보조근을 사용하는지 관찰한다.
- 호흡 시 호흡음이 정상인지 확인한다.
- 객담이 호흡에 영향을 미치는지 사정한다.
- 3시간 마다 Vital sign을 체크한다(sp02를 항상 확인한다)
나. chest tube의 상태를 rounging마다 확인한다.
다. 주기적으로 x-ray 검사를 하여 Atelectasis와 pneumothorax의 상태를 확인한다.
2. 간호교육
가. 2시간마다 체위변경을 할 수 있도록 교육한다.
나. 올바른 기침법과 심 호흡법을 교육한다.
다. 보호자와 환자에게 호흡 시 자세의 중요성을 교육한다(반좌위)
3. 간호제공
가. 비강 캐뉼라를 적용하고 개방성을 항상 유지하도록 한다.
나. 대상자의 기도가 최대한 환기가 가능한 상태로 체위를 유지시킨다.
4. 약물요법
가. 처방에 따라 Cerophyl cap 투여한다.

간호수행 및 환자 반응(세부평가)
1. 간호사정
가. 수술 부위 통증으로 인해 호흡양상(26회)로 약간 빠르며, 초기에는 호흡 보조근을 사용하였음.
나. SpO2가 92%로 나타남.
다. 기침 시 흉관 삽입부위 통증을 호소하며, NRS 통증점수 3점이라고 말하였다.
라. Chest tube는 환자보다 아래에 위치하며 tube가 꽂힌 부위는 상태가 양호하다.
2. 간호교육
가. 환자 스스로 측위, 좌위, 앙와위로 주기적으로 체위를 변경하는 것을 확인함.
나. 기침 시에 흉관 삽입부위 통증 완화를 위하여 수술부위에 베개로 지지하여 기침을 할 수 있도록 교육하였으며, 이를 제대로 실천하고 있음.
다. 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있도록 하며, 상체를 약간 세워서 호흡이 편해지도록 자세를 유지한다. 호흡 보조근을 사용하지 않고 호흡이 편해졌다고 환자가 표현함.
3. 간호제공
가. 비강 캐뉼라로 O2 3L를 제공하여 SpO2 95%가 나타남. 9/29 2L/min으로 제공함.

참고 자료

없음