soap형식 간호기록

*진*

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최초 등록일: 2016.06.06
최종 저작일: 2010.01; 6페이지/ 한컴오피스; 가격 2,000원

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본문내용

1. Assessment : 사정
ㆍdata collection
주관적 자료 (subjective data)
객관적 자료 (objective data)

2. Nursing diagnosis : 간호진단
ㆍ건강문제, 간호문제
ㆍ의사의 질병진단명과 차별화
( 질병진단명은 1개이나, 간호진단명은 여러 개 일 수 있음)
ㆍNANDA 98개 간호진단
ㆍPES 양식
(P: Problem, E: Etiology, S: Sign & Symptom)
☞ E 와 관련된 P:S
( ~ 때문에 라는 어구는 사용 못함)
ex) 출혈이라는 진단명은 없음
⇒신체적 손상이나 체액부족 등의 간호진단을 내림
조직손상과 관련된 체액부족
출혈과 관련된 체액부족의 가능성
ㆍmaslow의 기본 욕구에 의해 우선 순위를 정함

3. Planning : 목표
ㆍ대상자가 기준, 행동 용어로 기술한다.
(행동용어: 적용한다. 의사소통한다. 설명한다. 주사한다. 시범 보인다....등등)
장기 목표: 한주 혹은 그 이상의 긴 시간에 걸친 대상자 성과에서 의 변화
단기 목표: 수일 혹은 수시간 이내에 성취될 수 있는 성과를 말한 다.

4. Implementation : 수행
대상자의 건강 목표를 성취하기 위해 필요한 활동을 실시하는 간호 과정
간호활동의 ① 실시 ② 위임 ③ 기록하는 것

* 간호 기록의 종류
① 연대순으로 기록( chronological nacrative)

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없음

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